批準文件：
各縣(區)勞動和社會保障局、衛生局、財政局、物價局：
    《濱州市城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》經研究通過，現印發給你們，請遵照執行。

第一條 為加強和規范城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理，根據勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)、濱州地區行署《關于<濱州地區城鎮職工基本醫療保險制度實施方案>的通知》(濱行發[2000]1 82號)、勞動保障部《關于城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見》(勞社部發[2007]40號)，制定本辦法。

第二條  定點醫療機構是指取得《醫療機構執業許可證》，經勞動保障部門認定具有定點資格的，為城鎮參加醫療保險人員提供基本醫療服務的醫療機構。

第三條  醫療保險定點醫療機構審核和確定的原則：合理布局，方便參保人員就醫；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用率，合理控制醫療衛生服務成本和提高醫療服務質量�；j四查經恥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫院、衛生院、門診部、診所、社區衛生服務機構等醫療機構以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，均可申請定點醫療機構資格。     定點醫院的申報資格應是部、省、市級衛生行政部門審批的一級以上醫院。

第四條  定點醫療機構應具備以下條件：    ．     (一)經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》；     (二)符合定點醫療機構總體規劃；     (三)符合醫療機構評審標準；     (四)遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全完善的醫療服務管理制度；     (五)嚴格執行國家、省、市物價部門制定的醫療服務和藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格，并對醫療服務和藥品價格進行公示；     (六)嚴格執行城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與醫療保險制度相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員；     (七)配備符合醫療保險管理要求的機算機硬件設備與軟件系統，并能保證與醫療保險管理信息系統實時連接；     (八)勞動保障行政部門規定的其它條件。

第五條 定點醫療機構應具備以下條件：    ．     (一)經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》；     (二)符合定點醫療機構總體規劃；     (三)符合醫療機構評審標準；     (四)遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全完善的醫療服務管理制度；     (五)嚴格執行國家、省、市物價部門制定的醫療服務和藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格，并對醫療服務和藥品價格進行公示；     (六)嚴格執行城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與醫療保險制度相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員；     (七)配備符合醫療保險管理要求的機算機硬件設備與軟件系統，并能保證與醫療保險管理信息系統實時連接；     (八)勞動保障行政部門規定的其它條件。

第六條  申請定點醫療機構所需材料及程序：(一)《醫療機構執業許可證》副本及復印件；     (二)物價部門提供的醫療機構《收費許可證》及復印件；     (三)大型醫療儀器設備清單；      (四)上一年度業務收支和門診、住院診療服務量7，以及可以承擔醫療保險服務能力的情況；     (五)藥品監督管理部門和物價部門的監督檢查合格的證明材料；     (六)《濱州市堪筵塑丑基本醫療保險定點醫療機構申請書》；     (七)衛生技術人員情況并附復印件；         (八)申報定點醫療機構必須全員參加各項社會保險 (九)勞動保障行政部門規定的其他材料。

第七條  勞動保障行政部門根據醫療機構申請及提供的各項材料對醫療機構進行初審和現場審查，審查合格的，由醫療保險經辦機構頒發定點醫療機構標牌，向社會公布，供參保人員選擇。

第八條  勞動保障行政部門對定點醫療機構實施考核和監督，醫療保險經辦機構負責日常管理。醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用結算標準及醫療費用審核與控制等內容的管理服務協議，以明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為一年，任何一方違反協議，雙方均有權解除協議，但須提前3個月通知知對方，并報統籌地勞動保障行政部門備案。

第九條  定點醫療機構按照《醫療機構管理條例》褒黑有關內容的，應自變更之日起十五個工作日內，攜帶變更后的有關資料報勞動保障行政部門審核同意后，到醫療保險經、辦理變更手續。

第十條  各定點醫療機構要指定一名領導者分管醫療保險工作，成立醫療保險管理機構，落實與醫保管理相適應的人員、場地和設施。負責參保職工住院期間的管理、監督、協調等日常工作。

第十一條  定點醫療機構要在醒目位置懸掛“城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構”標牌，設置醫療保險宣傳欄和意見箱，編印醫療保險參保職工就醫宣傳資料，公布醫療保險咨詢與投訴電話，公布就醫流程，設立醫保患者掛號、結算等專用窗口，以方便廣大參保職工就醫購藥，并接受社會監督。

第十二條  定點醫療機構要制定與醫保政策相配套的內部管理制度，包括工作制度、崗位制度、印章、收費票據管理制度、新增目錄內商品名、醫院制劑、診療項目、服務設施、一次性醫用材料等項目的申報制度。

第十三條  定點醫療機構嚴格執行處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店外購藥品時，不得以任何理由拒絕，要按規定及時為患者辦理必要的門診處方外配手續。

第十四條  定點醫療機構要堅持首診負責制，不得無故拒收、推諉參保患者。

第十五條  參�；颊邔︶t療機構的醫療服務滿意率應大于85％。

第十六條  嚴格執行山東省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目暴、服務設施范圍和支付標準(以下稱“三大目錄”)及增加的城鎮居民目錄范圍，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不得將目錄外項目串換為目錄內項目報銷，不得為參�；颊呋蚱渌�人員搭車檢查和搭車開藥。

第十七條  使用醫療保險“三大目錄”外服務項目時，應實行參�；颊呋蛴H屬簽字同意知情制度，目錄外服務項目費用占總費用的比例應控制在、萋愛，以下，對參保住院患者要實行“一日清單”制度。

第十八條  醫療保險目錄內西藥備藥率，三級醫院應在85％以上，二級醫院應在75％以上；目錄中成藥備藥率三級醫院應在65％以上，二級醫院應在55％以上；�？漆t院的�？朴盟巶渌幝室�在85％以上；一級醫院的目錄內藥品備藥率應占全部備藥品種的80％以上。

第十九條  定點醫療機構大型儀器設備檢查陽性率：三級和�？漆t院應大于65％，二級醫院應大于55％。單項陽性率：CT檢查陽性率應大于60％，MRT檢查陽性率應大于70％，彩色超聲多普勒檢查陽性率應大于60％。

第二十條   醫療機構在接收參保人員住院時應認真核對參保人員社會保障卡(或醫療保險證)，進行指紋驗證，確保參保人員身份，并將社會保障卡(或醫療保險證)集中保管，以備核查。

第二十一條  嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，不得誘導病人入、出院。     參保人員住院人次占門(急)診人次的比率：三級醫院一般不超過5％，二級醫院一般不超過3％。   對住院治療未終結的參保人員，不得以任何理由誘導或強制其提前出院。參保人員出院后15日內(急、危、重癥患者除外)因同一病種再次到該醫院或其他定點醫院住院的，該參保人員再次住院的費用由醫療保險經辦機構在銹導或強制其出院的醫院當月應撥付醫療費用中扣除。

第二十二條  參保人員出院帶藥量：急性疾病限3天量，慢性疾病限7天量，最長不超過2周量，享受特殊疾病門診待遇的參�；颊叱鲈簳r，不得帶享受特殊疾病待遇的疾病用藥。

第二十三條  要嚴格參�；颊咦≡汗芾�，參保患者住院期間一般不得離開醫院，確因醫療保險準許的特殊情況需暫時離開醫院的，必須經過主治醫師同意，主治醫師簽字時要注明離院理由、離(返)院時間并在病程記錄中記載清楚，不得無故準許病人離開醫院，否則醫療保險經辦機構不予支付其費用。

第二十四條  定點醫療機構要嚴格醫療保險各種處方、病案、醫囑等文書檔案的管理，不得偽造或更改病歷；要積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用的監督、審查，并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。

第二十五條  定點醫療機構要嚴格執行省、市物價部門制定的收費標準，不得擅自立項收費或抬高收費；將檢查、治療和藥品各項目的收費標準對外公布，及時向參�；颊咛峁┵M用清單。

第二十六條   定點醫療機構的藥品費用占總費用的比例原則上應控制在：三級醫院小于50％，二級醫院小于60％，一級醫院于70％，�？漆t院小于50%。

第二十七條  定點醫療機構要按規定及時報送參保人員的醫療費用結算表、結算憑證，項目填寫應完全準確。

第二十八條  定點醫療機構要加強對參保人員個人賬戶支付的管理，確保參保人員刷卡醫藥費符合醫療保險費用支付的有關規定。

第二十九條  定點醫療機構要搞好內部信息管理系統的開發和建設，確保與醫療保險經辦機構的信息管理系統相匹配，實行實時連接，及時上傳有關數據，數據上傳時間一般應每天一次，特殊情況不超過3天。逐步實行信息管理系統無縫隙對接，取消“二次錄入”。

第三十條  定點醫療機構要妥善維護醫療保險的終端軟件， 及時排除醫療信息管理系統故障，保證系統正常運轉，不得出現因非客觀原因導致數據篡改或丟失的情況。

第三十一條   加強對定點醫療機構服務質量的檢查與考核。 考核辦法按濱勞社【2001】11號執行。     (一)、考核辦法總的要求是：定點醫療機構12月份發生的應有統籌基金支付的醫療費用留作質量保證金。保證金根據年度考核結果兌付，標準如下：     1、年終總評90分以上，全額撥付給定點醫療機構。     2、年終總評80一89分，扣除l0％，剩余的90％撥付給定點醫院。3、年終總評70一79分，扣除20％，剩余的80％撥付給定點醫院。     4、年終總評60一69分，扣除30％，剩余的70％撥付給定點醫院。     5、年終總評59分以下的，保證金全部扣除。

第三十二條  對定點醫療機構的不良醫藥行為給醫療保險基金造成損失的，除追回發生的醫藥費用外，視情節輕重給予通報批評，限期整改，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十三條  本辦法自發布之日起施行。以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。