批準文件：
《西安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府2007年第14屆21次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

第一章 總則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療，建立覆蓋各類城鎮居民的多層次醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發20號）和《陜西省人民政府貫徹〈國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點指導意見〉的實施意見》（陜政發[2007]34號）等有關文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員： （一）中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）和其他未滿18周歲的少年兒童（包括長期隨父母在城市上學、生活的農民工子女）（以下簡稱少年兒童）； （二）具有本市城鎮戶籍、年滿18周歲以上的城鎮非從業居民（以下簡稱城鎮非從業居民）。

第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持以下原則： （一）城鎮居民基本醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余“的原則，籌資和保障水平與我市的經濟和社會發展水平以及各方面承受能力相適應；低水平起步，重點保障住院和門診大病醫療，不建個人賬戶； （二）城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌、分步實施、整體推進。按照自愿原則，以家庭為單位參保繳費，財政給予適當補助； （三）鼓勵參保居民首診在社區，逐步建立雙向轉診制度，通過優惠政策，引導參保居民小病在社區，大病到醫院，康復回社區； （四）發揮中醫藥服務在醫療保險中的作用，鼓勵參保居民充分利用中醫藥服務，以利于降低醫療費用支出； （五）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助統籌兼顧、協調發展； （六）醫療保險、醫療衛生、醫藥流通三項制度改革協同推進、配套實施。

第二章 基本醫療保險基金

第四條 城鎮居民基本醫療保險基金的構成 （一）居民個人繳納的基本醫療保險費； （二）財政補助資金； （三）基本醫療保險基金的利息收入； （四）依法納入基本醫療保險基金的其它收入。

第五條 城鎮居民基本醫療保險基金籌集標準 （一）少年兒童按照每人每年100元的標準籌集。個人繳納30元，財政補助70元。  其中，對享受城市居民最低生活保障待遇（以下簡稱低保）的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元；重度殘疾（持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》）的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元（其中殘疾人就業保障金補助50元）。 （二）城鎮非從業居民按照每人每年250元的標準籌集。個人繳納180元，財政補助70元。 其中，對低保的城鎮非從業居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳納20元，財政補助230元；重度殘疾的城鎮非從業居民，個人繳納20元，財政補助230元（其中殘疾人就業保障金補助150元）。 （三）少年兒童和城鎮非從業居民的財政補助資金除中央、省財政補助外，其余部分由市、區財政各補助50%；中央、省、市和各區財政補助資金，按年度直接劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金賬戶。殘疾人就業保障金補助也按年度劃撥。 （四）有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金可在稅前列支。 （五）已參加城鎮職工基本醫療保險的人員可用本人醫保個人賬戶結余資金為其直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費。

第六條 城鎮居民基本醫療保險基金的籌集標準，根據我市經濟發展和物價水平變化情況，按照收支平衡的原則，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門適時提出調整意見，報市政府批準后實施。

第七條 城鎮居民基本醫療保險費的征繳辦法 （一）城鎮居民可持戶口簿、身份證及其復印件、照片，以及其他家庭成員參加醫療保險情況的有效證明，在繳費期內到戶籍所在社區勞動保障工作站辦理參保資格認定、登記及醫療保險費的核定等工作，并在指定銀行繳費；長期隨父母在本市上學、生活的農民工子女，由父母持暫住證、原籍戶口簿、外出務工證明和長期勞動關系證明等有關證明材料，在居住地社區勞動保障工作站為其辦理參保資格認定、登記及醫療保險費的核定等工作，并在指定銀行繳費。社區勞動保障工作站審核、匯總參保居民信息后，統一到所在區醫療保險經辦機構辦理參保手續。 （二）低保、重度殘疾的城鎮居民和低收入家庭60周歲以上的老年人，分別持《西安市城市居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和民政部門低收入家庭老年人證明等有關證明材料，到戶籍所在社區勞動保障工作站確認身份、核定個人繳費數額，并在指定銀行繳費；社區勞動保障工作站審核、匯總上述參保居民信息后，統一到所在區醫療保險經辦機構辦理參保手續。  （三）屬本市城鎮集體戶籍的學生（包括職業高中、中專、技校的學生），由所在學校負責參保登記及醫療保險費的征繳等工作，學校持集體戶口卡（常住人口登記表）、學籍證明等相關資料統一到所在區醫療保險經辦機構辦理參保手續。 （四）區醫療保險經辦機構應將本轄區內參保居民的個人信息和征繳的醫療保險費等情況及時匯總上報至市醫療保險經辦機構。

第八條 城鎮居民基本醫療保險按年繳費。每年10月15日至11月30日為繳費期，在規定繳費期內辦理參保手續并足額繳費的，從繳費次年的1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。 新生兒、完成撤村轉居的被征地農民和新轉入西安市城鎮戶籍的各類新出現的符合參保條件的城鎮居民，可即時參保并繳納全年的醫療保險費，繳費次月起享受本年度基本醫療保險待遇。

第九條 本辦法施行后，符合參保條件的城鎮居民應在6個月內辦理參保登記和繳費手續，次月起享受基本醫療保險待遇，今后按年度連續繳費。 本辦法施行后，符合參保條件的城鎮居民未按要求在6個月內辦理參保登記和繳費手續的，以后參保時除正常繳費外，個人還應全額補繳本辦法施行之日起至參保時的醫療保險費（其中低保、重度殘疾和低收入家庭60周歲以上的老年人補繳50%），補繳醫療保險費部分財政和殘疾人就業保障金均不予補助，待遇享受設置6個月等待期。

第十條 參保后又中斷繳費在6個月內的，辦理續接手續時，個人全額補繳中斷繳費期間的醫療保險費（其中低保、重度殘疾和低收入家庭60周歲以上的老年人補繳50%），補繳醫療保險費部分財政和殘疾人就業保障金均不予補助，繳費次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；中斷繳費在6個月以上的，除按上述規定補繳醫療保險費外，待遇享受設置6個月等待期。

第十一條 未參保、中斷繳費期間和等待期內不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十二條 參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫療機構或公安部門開具的死亡證明到市醫療保險經辦機構辦理退費手續。

第十三條 參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險的就業年齡段內的城鎮非從業居民，從業后轉參城鎮職工基本醫療保險的，在退休時如達不到城鎮職工基本醫療保險繳費年限，其城鎮居民基本醫療保險的繳費年限可按城鎮職工基本醫療保險繳費水平進行折抵。

第十四條 已參加新型農村合作醫療的農村戶籍人員轉為城鎮居民后，須在新型農村合作醫療待遇終結后，根據自愿原則作為新出現的符合參保條件的城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章 基本醫療保險待遇

第十五條 城鎮居民基本醫療保險主要保障住院和門診大病醫療。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍及住院病種目錄暫按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行，可視實際情況適時修訂。適當提高對采取中醫藥治療參保居民的統籌基金支付比例，適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施。具體辦法按照國家和省相關規定由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十七條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構（含定點社區衛生服務機構）管理，參保城鎮居民符合規定需住院治療的，可就近選擇西安市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就醫；急診、搶救病人不受此限制，但應在3個工作日內到區醫療保險經辦機構辦理審批手續。

第十八條 參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合醫療保險結付規定的住院（含家庭病床）醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準以上部分按醫院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。 （一）起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為: 社區衛生服務機構250元；一級醫院350元；二級醫院500元；三級醫院700元。 （二）年度累計最高支付限額(住院和門診大病的總費用)：城鎮非從業居民3.5萬元、少年兒童4萬元（參保城鎮居民連續繳費滿10年的，從下一年度起最高支付限額可予適當提高）。 （三）起付標準以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級別的定點醫療機構,按照以下比例支付: 1．城鎮非從業居民 社區衛生服務機構，統籌基金支付70%，個人承擔30%； 一級醫院，統籌基金支付60%,個人承擔40%； 二級醫院，統籌基金支付50%,個人承擔50%； 三級醫院，統籌基金支付40%,個人承擔60%。 2．少年兒童統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標準提高5%執行。 （四）門診大病包括：門診特殊病種（惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術后服抗排斥藥）和慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病）。 門診治療特殊病種和慢性病管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。門診治療特殊病種：統籌基金支付50%，個人負擔50%；門診治療慢性病：一個年度內，在定點醫療機構發生的門診治療慢性病的醫療費累計超過350元的，超過部分由統籌金按照50%的標準支付，統籌基金最高支付限額為2000元。  （五）城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫療費用統籌基金不再負擔，可以通過建立大額醫療補助、商業健康保險或醫療救助等方式解決。 （六）城鎮居民基本醫療保險基金結余率不超過15%，風險儲備金不低于15%。

第十九條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用： （一）未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用; （二）自殺、自殘的（精神病除外）； （三）打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的； （四）交通事故、意外傷害、醫療事故等; （五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的； （六）屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的； （七）國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第二十條 因病情需要轉院或赴外地治療的，其轉診條件、轉診程序、轉診要求及費用審核報銷辦法按《西安市城鎮職工基本醫療保險就醫轉診暫行規定》執行。

第二十一條 參保居民因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費用，納入基本醫療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險待遇標準，根據我市經濟發展和物價水平變化情況，按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動和社會保障行政部門適時進行調整。

第四章 醫療服務管理

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的范圍及管理辦法，按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。

第二十四條 市勞動和社會保障行政部門要將符合條件的社區衛生服務機構納入基本醫療保險定點范圍，鼓勵參保人員首診在社區，逐步建立雙向轉診制度，通過政策引導參保居民小病在社區、大病到醫院、康復回社區；衛生部門要加快社區衛生服務機構建設，加強對醫療服務機構的監督管理，為參保居民提供質優價廉的醫療服務。

第二十五條 市勞動和社會保障行政部門按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核、獎懲和管理辦法，加強對定點醫療機構醫療服務行為的監管；市醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂城鎮居民基本醫療保險服務協議，明確各自的權利和義務；定點醫療機構要按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療“的原則，為城鎮居民提供醫療服務，并建立與城鎮居民基本醫療保險制度相適應的內部管理制度。

第二十六條 醫療保險經辦機構為參保城鎮居民發放《西安市城鎮居民基本醫療保險專用病歷》等有關參保身份證卡，參保居民須持以上證卡在定點醫療機構就醫治療。

第二十七條 參保居民在定點醫療機構發生的住院、門診大病的費用，屬于個人支付的，由本人直接與定點醫療機構結算；屬于統籌基金支付范圍的，由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。具體就醫管理、費用結算管理等辦法按照西安市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第五章 管理和監督

第二十八條 市勞動和社會保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，履行下列職責： （一）負責城鎮居民基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理工作； （二）指導醫療保險經辦機構的工作； （三）依法監督各項城鎮居民基本醫療保險政策落實情況。

第二十九條 醫療保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務，履行下列職責： （一）市醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金籌集、使用管理和證卡的發放等項業務工作；負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。 （二）區、縣醫療保險經辦機構負責本區域內城鎮居民參加基本醫療保險的宣傳動員、參保資格審定、匯總及繳費審定等工作；在社區勞動保障工作站設立居民醫保專管員，由區、縣醫療保險經辦機構管理，負責辦理轄區內城鎮居民參保資格認定、登記、變更以及醫療保險費的核定工作。

第三十條 市、區、縣人事、編制、財政等部門要根據我市醫療保險事業發展需要，為市、區、縣醫療保險行政管理部門、經辦機構和社區勞動保障工作站增加人員編制、經費，確保我市城鎮居民基本醫療保險工作的正常運行和我市醫療保險事業的健康、穩定、持續發展。

第三十一條 發展改革、民政、教育、公安、衛生、物價、審計、食品藥品監督和中醫藥管理等有關部門應當在各自職責范圍內，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，嚴格按照《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》有關規定執行。專款專用，任何單位和個人不得侵占、挪用。

第三十三條 城鎮居民基本醫療保險基金管理接受同級財政、社會保險基金監督管理機構的監督和審計部門的審計。

第六章 法律責任

第三十四條 定點醫療機構不按本辦法和服務協議提供服務的，勞動和社會保障行政部門可以取消其定點資格，經辦機構可以解除服務協議。

第三十五條 以非法手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的定點醫療機構或個人，由勞動和社會保障行政部門依法進行處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十六條 醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮居民基本醫療保險基金流失的，勞動和社會保障行政部門應當責令其追回流失的基金，并給予有關責任人行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第三十七條 本辦法未盡事項，參照《西安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》及有關規定執行。

第三十八條 自本辦法發布之日起，新城區、碑林區、蓮湖區、雁塔區、未央區、灞橋區（含高新技術產業開發區、經濟技術開發區、曲江新區、浐灞生態區）先行啟動；長安區、臨潼區、閻良區于2008年6月底前啟動；高陵縣、周至縣、戶縣、藍田縣于2009年啟動。

第三十九條 本辦法自2007年10月1日起施行。