批準文件：
各縣、市人民政府，各區(qū)管委會，州直各委、辦、局，中央、省屬駐州各單位：
為不斷完善我州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，構建和諧統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20 號）和《云南省人民政府關于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法的通知》（云政發(fā)〔2007〕130 號）精神，特制定《西雙版納傣族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

第一章 總  則

第一條 為建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，健全基本醫(yī)療保險體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法》（云政發(fā)〔2007〕130號）等規(guī)定，結合本州實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本州行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌，屬地管理，統(tǒng)一政策標準，統(tǒng)一信息管理，統(tǒng)一操作流程。 勞動保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織、實施和管理工作，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保、待遇支付等具體業(yè)務經(jīng)辦管理和服務工作。 發(fā)改、編辦、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、民政、教育、公安、總工會、殘聯(lián)等部門依據(jù)各自的職責，配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關工作。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應遵循以下原則： （一）低標準、廣覆蓋、保大病，繳費與待遇水平一致，逐步提高保障水平； （二）堅持政府引導、部門配合，個人或家庭繳費，政府補助； （三）建立統(tǒng)籌基金，不設個人賬戶； （四）以收定支、收支平衡、略有結余。

第二章 參保范圍和登記

第五條 下列人員可以以單位、家庭或個人的方式按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險： （一）凡戶籍在本州行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民； （二）大中專院校、職業(yè)高中、技校、中小學學生和未入學的其他少年兒童； （三）從外地遷入本州，并持有有效居住證，長期居住在城鎮(zhèn)的非從業(yè)人員； （四）被征地農(nóng)村居民中完全失地的非從業(yè)人員。

第六條 已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的，按規(guī)定轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不計算連續(xù)繳費年限，在一個年度內(nèi)，當年繳費，當年享受待遇。

第八條 符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件的人員，可向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（社區(qū)）勞動保障所或者當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構申請辦理參保登記手續(xù)。

第九條 特殊群體家庭或個人辦理參保手續(xù)時，應當提供相關證明，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責審核確認參保人身份。

第三章 基金籌集和管理

第十條 城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險基金的來源： （一）參保人繳納的醫(yī)療保險費； （二）政府補助參保人的醫(yī)療保險費； （三）用人單位（集體組織）為其職工家屬繳納或補助的醫(yī)療保險費； （四）社會捐助的資金； （五）醫(yī)療保險基金的利息收入； （六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集標準： （一）非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年籌集標準為220元。 1．成年人中普通居民：每年人均中央財政補助40元，省財政補助50元，州、縣（市）財政補助60元，個人繳費70元。 2．成年人中特殊群體（城市低保對象，喪失勞動能力的重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的老年人）每年人均中央財政補助70元，省財政補助80元，州、縣（市）財政補助70元，個人不繳費。 （二）學生、少年兒童每人每年籌集標準為100元。 1．大中專院校、職業(yè)高中、技校、中小學學生和未入學的其他少年兒童，每年人均中央財政補助40元，省財政補助30元，州、縣（市）財政補助20元，個人繳費10元。 2．大中專院校、職業(yè)高中、技校、中小學學生和未入學的其他少年兒童中的低保對象或重度殘疾人員，每年人均中央財政補助45元，省財政補助35元，州、縣（市）財政補助20元，個人不繳費。

第十二條 州、縣（市）財政補助的比例為：州承擔30%、縣（市）承擔70%。 鼓勵用人單位對其職工家屬參保給予繳費補助，補助資金在稅前列支。

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險州、縣（市）財政補助標準根據(jù)全州經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整，具體調(diào)整方案由州勞動保障部門會同財政部門提出調(diào)整意見，報經(jīng)州政府批準執(zhí)行。

第十四條 建立州級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金制度，風險儲備金規(guī)模為500萬元，由州級財政逐年納入預算安排。風險儲備金主要用于彌補基金支付不足，提高基金抗風險能力，不得挪作他用。

第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用由勞動保障部門醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一征收。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，專款專用，不得擠占挪用，確保基金安全。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險銀行計息辦法執(zhí)行。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費。基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和標準按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和標準執(zhí)行。

第十八條 參保人員住院，在起付標準以上年度最高支付限額以下符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人按比例負擔。 （一）統(tǒng)籌基金起付標準，按醫(yī)療機構等級確定：一級醫(yī)療機構為100元；二級醫(yī)療機構為300元；三級醫(yī)療機構（含轉(zhuǎn)州外醫(yī)療機構就醫(yī)的）為500元。 對成年人中特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員和低收入家庭60周歲以上老年人）、城市低保對象或重度殘疾的學生、少年兒童起付標準減半。 （二）在一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為16000元。 （三）個人自付比例：一級醫(yī)療機構25%；二級醫(yī)療機構35%；三級醫(yī)療機構45%；轉(zhuǎn)州外醫(yī)療機構就醫(yī)的50%。  起付標準、年度最高支付限額、基金支付比例，根據(jù)我州經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金運行情況，由州勞動保障部門提出調(diào)整意見，報州人民政府批準后執(zhí)行。 門診特殊疾病的醫(yī)療待遇：參保人因患特殊疾病（指惡性腫瘤、精神病、腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病）在門診治療的醫(yī)療費用，按參保人年度住院報銷比例報銷。

第十九條 有下列情形之一的，參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付： （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目標準以外的費用（急救除外）； （二）健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的費用； （三）未辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)，自行外出就醫(yī)或在非定點醫(yī)療機構就診的醫(yī)療費用； （四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、違法犯罪行為所致的醫(yī)療費用，以及醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用； （五）施行美容及整容整形、安裝假肢、義眼發(fā)生的醫(yī)療費用； （六）掛號費、病歷工本費、住院護理費、救護車輛費、院外會診費，未經(jīng)批準的門診費、轉(zhuǎn)院期間的差旅費，氣功、減肥、戒煙戒毒治療費等； （七）屬于工傷保險（含職業(yè)病）或生育保險支付范圍的； （八）法醫(yī)鑒定費、勞動能力鑒定費、傷殘鑒定費； （九）在境外（含港、澳、臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療（藥）費； （十）屬于其他保險和其他賠付責任范圍內(nèi)支付的醫(yī)療費； （十一）其他規(guī)定不予支付的費用。

第二十條 學生、少年兒童發(fā)生無責任人的意外傷害，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，憑定點醫(yī)療機構的診斷證明和學校出具的相關證明，可按本辦法規(guī)定納入基金支付范圍。 意外傷害是指外來、突然、非本意、非疾病使其身體受到劇烈傷害的客觀事件。

第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用，可通過建立補充醫(yī)療保險方式解決，補充醫(yī)療保險具體辦法由勞動保障行政部門制定。

第二十二條 因重大疫情、災情、集體食物中毒發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。

第五章 醫(yī)療管理

第二十三條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門，制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)展規(guī)劃。按照多層次合理布局、減少醫(yī)療成本、誠信服務優(yōu)先的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，并向社會公布。  各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照平等自愿的原則，與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。

第二十四條  參保人持《中華人民共和國社會保障卡》、《醫(yī)保手冊》到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

第二十五條 參保人應根據(jù)自己的實際情況就近、就便，按照小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院的原則就醫(yī)，就醫(yī)時人、卡、冊必須一致。

第二十六條 參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時所發(fā)生屬于基金支付部分的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按照協(xié)議與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算；個人自付部分由定點醫(yī)療機構與個人結算。 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、外地急診就醫(yī)及門診特殊待遇，先由本人墊付醫(yī)療費用，醫(yī)療終結后持有效單據(jù)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。

第二十七條 縣（市）勞動保障行政部門和財政部門應當加強費用結算管理，按照“以收定支，收支平衡、略有結余”的原則，合理控制基金的支出總量，基金結余率控制在15%左右。

第二十八條 對定點醫(yī)療機構的管理、考核，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 本辦法在醫(yī)療管理中未列事項，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關的規(guī)定執(zhí)行。

第六章 基金監(jiān)督

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督按照《云南省社會保險基金監(jiān)督管理條例》、《云南省社會保險基金監(jiān)督條例實施細則》等有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應建立健全內(nèi)部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機構和銀行的收繳對帳制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障行政部門的監(jiān)督檢查。

第三十二條  參保人有下列行為之一的，由勞動保障行政部門追回已支付的醫(yī)療費，并依照勞動保障法律法規(guī)給予處罰： （一）將本人醫(yī)療保險證（卡）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的； （二）持他人醫(yī)療保險證（卡）冒名就醫(yī)的； （三）私自涂改、偽造處方、費用單據(jù)的； （四）違反其他居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第三十三條 定點醫(yī)療機構及其工作人員違反醫(yī)療保險規(guī)定的，由勞動保障行政部門責令改正，并依照勞動保障法律法規(guī)給予處罰；情節(jié)嚴重的，取消定點資格。

第三十四條 各級勞動保障行政部門及其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所工作人員有下列行為之一的，由所在單位或者上級行政主管部門給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的； （二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的； （三）玩忽職守、濫用職權、以權謀私的； （四）違反其他有關規(guī)定的。

第三十五條 參保人對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作出的醫(yī)療保險待遇決定不服的，可以依照有關法律、法規(guī)的規(guī)定申請行政復議，也可依法提起行政訴訟。

第七章 附  則

第三十六條 各級政府應根據(jù)實際工作需要，切實解決醫(yī)療保險經(jīng)辦機構人員編制、業(yè)務經(jīng)費和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設等經(jīng)費，并列入同級財政預算。

第三十七條 本辦法具體應用問題由州勞動保障行政部門負責解釋。

第三十八條 本辦法自印發(fā)之日起施行。