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為認真貫徹落實《浙江省生育保險暫行規定》（浙政發[2005]17號）和《紹興市人民政府辦公室關于紹興市區實行生育保險與醫療保險協同推進的意見》（紹政辦發[2005]68號，以下簡稱《意見》）精神，制定本實施辦法。
一、范圍對象
凡紹興市區范圍內參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）的機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和各類企業及其在職人員，個體經濟組織及其從業人員均應參加生育保險。
二、繳費辦法
用人單位以在職職工繳納基本醫療保險費的基數作為繳納生育保險費的基數，按0.8%繳納生育保險費。
職工個人不繳納生育保險費。
生育保險費由地稅部門負責與醫療保險費統一征繳。
機關、事業單位繳納的生育保險費在社會保險繳費——其他保險繳費中列支，其他單位從管理費用中列支。
三、生育保險基金由下列項目構成
（一）用人單位繳納的生育保險費；
（二）生育保險基金的利息；
（三）生育保險費滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
四、生育保險基金支付的范圍
（一）參保女職工產假期間的生育津貼；
（二）參保女職工因生育發生的醫療費用；
（三）參保職工因實施計劃生育避孕節育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫療費用；
（四）國家、省、市規定的與生育保險有關的其他費用。
五、享受生育保險待遇的條件
（一）用人單位及其職工按規定參加生育保險并履行繳費義務，連續繳費累計滿六個月以上的；
（二）生育或實施計劃生育避孕節育手術和復通手術符合國家計劃生育政策規定的；
（三）生育保險醫療服務范圍按照市區城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目（以下簡稱“醫療保險三個目錄”）等有關規定執行。
六、參保辦法和程序
（一）按規定應當參加生育保險的用人單位，其職工的生育保險參保與醫療保險參保一并辦理，并須填報《紹興市區城鎮職工基本醫療保險和生育保險參保職工名冊》（一式三份），經紹興市社會保險事業管理局（以下簡稱社保經辦機構）核定后，作為生育保險參保憑證和繳費依據。
（二）參保單位發生參保人員增加、減少（含退休）時，應在每月的28日前到社保經辦機構辦理有關手續。
七、就醫管理
（一）參保職工生育就醫和施行計劃生育手術前，參保單位應到市社保經辦機構辦理《生育保險就醫確認證明》（以下簡稱《就醫確認證》），辦理《就醫確認證》時需提供下列材料：
1、本人身份證原件；
2、計劃生育管理部門出具的計劃生育證明（準生證或其他計劃生育避孕節育手術許可證明）；
3、施行計劃生育手術的相關證明；
（二）參保職工可在市區生育保險定點醫療機構范圍內選擇生育或施行計劃生育手術，并應主動出示《醫療保險手冊》、《就醫確認證》和《準生證》以及本人身份證原件；定點醫療機構醫務人員應對《醫療保險手冊》等證明進行認真核對，并作好記載。
（三）參保職工有下列情形之一的，由參保單位或市區生育保險定點醫療機構出具相關證明，到市社保經辦機構辦理相應手續后,可轉外地生育就醫：
1、參保職工需前往配偶、父母、公婆居住地生育的；
2、市區生育保險定點醫療機構建議轉往本省省級醫院的。
未經市社保經辦機構同意轉往外地生育、就醫的，所有費用生育保險基金不予支付。
（四）生育保險實行定點醫療機構。市區生育保險定點醫療機構由市社保經辦機構在市區基本醫療保險定點醫療機構中確定，經與市社保經辦機構簽訂生育保險醫療服務協議后，作為市區生育保險定點醫療機構。
生育保險定點醫療機構管理辦法參照市區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法執行。
八、醫療費用補償及結算
（一）女職工在妊娠期、分娩期、產褥期內因生育發生的醫療費用，由生育保險基金實行定額補償。現行定額補償標準按平產2500元、難產實施助產手術或多胞胎生產3500元、難產實施剖宮產手術5000元（紹市勞社發[2005]49號）執行。生育醫療費在定額補償標準范圍內的，按實支付；超過定額補償標準的，按定額補償標準支付。定額補償標準由市勞動保障、財政等部門根據實際情況適時調整公布。
（二）符合生育保險支付范圍的計劃生育手術醫療費，按實結算。
（三）關于生育或施行計劃生育手術期間治療其他疾病醫療費用的結算。
1、治療因生育引發的疾病（指病理妊娠、胎兒異常、分娩期并發癥及異常產褥類疾病），按市區城鎮職工基本醫療保險的有關政策規定執行。參保單位憑定點醫療機構的住院醫療費用原始收據及費用清單到市社保經辦機構辦理結算手續，由生育保險基金支付。
2、治療其它疾病或其它疾病伴有因生育或施行計劃生育手術引發疾病的住院醫療費用，由定點醫療機構按醫療保險有關規定，從基本醫療保險基金、重大疾病救助金或公務員醫療補助金中支付。
（四）參保職工生育醫療、計劃生育手術醫療終結后，符合生育保險支付范圍的醫療費用和計劃生育手術醫療費用由生育保險定點醫療機構與社保經辦機構進行結算。
1、生育醫療費用在定額補償標準范圍內且符合“醫療保險三個目錄”范圍的，由定點醫療機構予以記帳；超過定額補償標準部分和“醫療保險三個目錄”范圍外的生育醫療費用，由參保職工自理；
2、計劃生育手術醫療費用，由定點醫療機構予以記帳；對因未實施節育措施而施行流產術（含藥物流產）、引產術發生的費用和“醫療保險三個目錄”范圍外的計劃生育手術醫療費用，由參保職工自理。
3、定點醫療機構對參保職工當月醫療終結的生育醫療費用和計劃生育手術醫療費，于次月10日前與社保經辦機構進行結算。結算時須提供以下材料：
（1）《紹興市區參保女職工生育醫療補償費結算表》（一式三份）；
（2）《紹興市區參保職工計劃生育手術醫療費結算表》（一式三份）；
（3）《就醫確認證》；
（4）《新生兒出生證》復印證；
（5）《難產醫學證明》；
（6）由就醫參保職工簽字的醫療費用明細清單；
經市社保經辦機構審核后，對符合生育保險基金支付范圍內的醫療費用全額支付給定點醫療機構；對不符合生育保險基金支付范圍內的醫療費用由定點醫療機構自負。
九、生育津貼
（一）符合享受生育保險待遇條件的，按照下列期限享受產假及生育津貼（即產假期間工資）：
1、妊娠7個月（含7個月）以上生產或者妊娠7個月以上早產的，享受90天的產假及生育津貼；
2、妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下流產、引產的，享受50天的產假及生育津貼；
3、妊娠3個月以下流產（含自然流產、人工流產）或者患子宮外懷孕實施手術的，享受30天的產假及生育津貼；
按照前款1項規定享受生育津貼的女職工，還可以按照下列規定享受產假及生育津貼：
1、分娩時遇有難產實施剖宮產手術的，增加15天的產假及生育津貼；
2、多胞胎生產的，每多生產一個嬰兒，增加15天的產假及生育津貼；
3、分娩時遇有難產實施助產手術的，增加7天的產假及生育津貼。
（二）女職工生育津貼以本人生育或流產時上月繳費工資為基數，由社保經辦機構計算并負責發放。在計算生育津貼時，每月按30天為標準。
女職工未參加生育保險的，以女職工生育或流產前12個月月平均工資為基數計發。月平均工資高于市區上年度職工月平均工資300%的，按市區上年度職工月平均工資的300%計發；月平均工資低于市區上年度職工月平均工資60%的，按市區上年度職工月平均工資的60%計發。
（三）參保單位應在參保女職工產后或術后三個月內到市社保經辦機構辦理生育津貼結算領取手續，辦理時須提供以下材料：
1、定點醫療機構出具的生育醫學證明；
2、參保女職工本人身份證；
3、《新生兒出生證》復印件；
十、監督管理
（一）參保單位或職工，以非法手段虛報、冒領生育保險金的，或參保單位非法截留、減發、挪用參保職工生育保險待遇的，由社會保險經辦機構責令其改正。情節嚴重的，由勞動保障行政部門按照國家有關規定給予行政處罰，并追究當事人及有關人員的責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（二）社會保險經辦機構或其工作人員違反本規定，有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令其限期改正，造成單位或個人損失的，應當承擔賠償責任，并對主管人員、直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
1、未按規定保存用人單位繳費和職工享受生育保險待遇情況記錄的；
2、擅自加收入或減免用人單位應繳生育保險費的；
3、無故延期支付或擅自加發、減發、停發應由生育保險基金支付的生育保險待遇的；
4、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的；
5、截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的；
6、其他違反法律、法規的行為。
（三）生育保險定點醫療服務機構有下列行為之一，給生育或施行計劃生育手術的職工造成損害的，由社會保險經辦機構給予警告，并責令其限期改正。拒不改正或造成嚴重后果的，由勞動保障行政部門通報衛生部門給予批評、直至取消其定點醫療機構服務資格。因醫療事故違反有關規定發生的醫療費用不得從生育保險基金中支付。
1、將未參加生育保險人員醫療費用列入生育保險基金支付的；
2、將不屬于生育保險支付的費用列入生育保險基金支付的；
3、出具虛假證明或虛假收費憑證的；
4、違反醫療、藥品、價格等管理規定的。
十一、用人單位按照規定應當參加生育保險而未按規定參保繳費的，或參保職工連續繳費累計不滿六個月的，其職工發生的生育費用，由該用人單位參照本辦法規定支付職工的生育保險待遇。
十二、鑒于市社保經辦機構計算機系統開發尚未完成，目前對本《辦法》中第八條（四）款暫由參保單位憑生育保險定點醫療機構醫療費用原始收據及費用清單和《紹興市區生育保險醫療費用結算表》（一式三份）到市社保經辦機構辦理結算。
十三、本辦法由紹興市勞動和社會保障局負責解釋。
十四、本辦法自2005年5月1日起實施。 |