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第一章
總則
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第一條
為建立健全多層次社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《 國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》 （國發(fā)〔 2007 〕 20 號）精神和《 河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》 （豫政〔 2007 〕 68
號）的有關(guān)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
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第二條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保范圍是：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及本轄區(qū)內(nèi)全日制在校大學(xué)生。
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第三條
居民醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)；堅持重點保障，重點解決城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣（市）區(qū)為統(tǒng)籌地區(qū)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展。
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第四條
全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，實行分級管理。市政府成立居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保的組織領(lǐng)導(dǎo)、方案制定和協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市勞動和社會保障局，具體負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保工作的實施和日常管理工作，監(jiān)督指導(dǎo)縣（市）、區(qū)工作的實施。
縣（市）、區(qū)政府成立居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定本級居民醫(yī)保實施方案和組織實施，監(jiān)督指導(dǎo)街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）工作的開展。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)市屬學(xué)校和大專院校學(xué)生醫(yī)保的經(jīng)辦工作，各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)所屬學(xué)校和居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。
街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)具體承辦居民醫(yī)保的申報登記、材料初審、信息錄入和醫(yī)療保險卡的發(fā)放等管理服務(wù)工作。
各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理組織和經(jīng)辦機構(gòu)及人員的工作經(jīng)費，由同級財政預(yù)算安排。
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第五條
財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保政府補助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理；民政部門負(fù)責(zé)低保人員身份認(rèn)定及協(xié)助參保工作；教育部門負(fù)責(zé)組織中小學(xué)校學(xué)生參保工作；大專院校負(fù)責(zé)組織本校在校大學(xué)生參保工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認(rèn)定及協(xié)助參保工作；物價部門負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督管理；公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作，及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
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第二章
籌資標(biāo)準(zhǔn)
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第六條
屬于參保范圍的城鎮(zhèn)居民均可參加居民醫(yī)保。異地戶籍在本地就讀的中小學(xué)生應(yīng)按學(xué)籍自愿參加居民醫(yī)保。異地戶籍隨子女長期在本市居住的可自愿參加居民醫(yī)保（異地安置離退休人員除外）。勞動年齡內(nèi)以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。
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第七條
居民醫(yī)保費由家庭繳費和政府補助構(gòu)成。籌集標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他18 周歲以下城鎮(zhèn)居民籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90 元，其中，個人繳納10 元，財政補助80 元。
屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，個人不繳納醫(yī)療保險費，個人繳費部分由財政補助。
（二）18 周歲以上非學(xué)生城鎮(zhèn)居民的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150 元，其中，個人繳納70 元，財政補助80 元。
屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60 周歲以上的老年人，個人繳納部分財政每人每年補助60 元，個人繳納10 元。
（三）本轄區(qū)內(nèi)全日制在校大學(xué)生籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90 元，其中個人繳納20 元，財政補助70 元。
各縣（市）、區(qū)可根據(jù)自身財力調(diào)整補貼標(biāo)準(zhǔn)，補貼標(biāo)準(zhǔn)不低于本標(biāo)準(zhǔn)。
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第三章
保程序和繳費辦法
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第八條
參保登記：
（一）市教育部門組織直屬學(xué)校（中學(xué)、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、幼兒園、技校等）學(xué)生參保繳費。其他市屬學(xué)校學(xué)生由學(xué)校組織參保繳費。
（二）大專院校組織本院校學(xué)生參保繳費。
（三）縣（市）、區(qū)教育部門組織所屬中小學(xué)校學(xué)生參保繳費。
（四）城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)申報登記。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，以及通過學(xué)校統(tǒng)一參保的，應(yīng)提供參保證明，不再由家庭申報登記。
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第九條
參保審核：
（一）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)應(yīng)在申報登記后5 個工作日內(nèi)完成初審，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后，應(yīng)當(dāng)在5 個工作日內(nèi)完成復(fù)審。對不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。
（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，編制《 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃表》 ，制作醫(yī)療保險證卡。
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第十條
醫(yī)療保險費個人部分繳納辦法：
（一）經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)出具的《 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單》
，到指定銀行網(wǎng)點繳納本年度內(nèi)的醫(yī)療保險費（個人部分）。中小學(xué)生和大專院校在校學(xué)生的醫(yī)療保險費由所在學(xué)校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。
（二）參保居民在繳納醫(yī)療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單到參保登記的社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)記帳。
城市低保對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60
周歲以上的老年人參保繳費后，財政補助個人繳費部分由民政部門按規(guī)定核準(zhǔn)后發(fā)放到戶。
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第十一條
參保登記、繳費時間：
（一）城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9 月1 日至12 月31 日進行申報登記，繳納下一年度的醫(yī)療保險費。
（二）城鎮(zhèn)居民應(yīng)連續(xù)參保，按時繳費。2008 年12 月31 日前參保的，2009 年1 月1 日起開始享受醫(yī)療保險待遇；2009 年1月1 日后參保的，3 個月后方可享受醫(yī)療保險待遇，當(dāng)年報銷標(biāo)準(zhǔn)降低5 %，以后每年依此辦理。未按時繳費的，視為中斷參保，再次參保的，應(yīng)補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，3 個月后方可享受醫(yī)療保險待遇，當(dāng)年報銷比例降低5％。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保滿3 年后，報銷比例提高5％。
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第十二條
參加居民醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，其參加居民醫(yī)保的年限不計作繳費年限。
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第四章
基本醫(yī)療保險待遇
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第十三條
居民醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌（住院）基金和門診帳戶，經(jīng)辦機構(gòu)按照每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，為參保居民建立門診帳戶，委托參保居民戶籍所在地定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理，以學(xué)校為單位參保的，可委托學(xué)校醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理。主要用于參保居民門診醫(yī)療補助。
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第十四條
設(shè)定城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人負(fù)擔(dān)。
參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)200 元，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)400元，市級定點醫(yī)療機構(gòu)600 元，異地轉(zhuǎn)診600 元。
一個年度內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元。參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60 % ；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付55 % ；市級定點醫(yī)療機構(gòu)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付50％。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付45 ％。
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第十五條
參保居民經(jīng)鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付50％。一個年度內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診重病和住院費用合計金額，不超過年度最高支付限額。
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第十六條
居民醫(yī)保年度計算為每年1 月1 日至12 月31日。跨年度住院的，按一次住院計算。執(zhí)行出院結(jié)算時的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額。
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第十七條
參保居民符合國家計劃生育政策發(fā)生的生育醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保基金支付范圍。
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第十八條
參保居民異地轉(zhuǎn)診、門診規(guī)定病種、生育醫(yī)療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行制定。
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第十九條
居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的費用范圍按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第五章
就醫(yī)程序
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第二十條
參保居民因病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)持本人身份證、醫(yī)保證和住院證，到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理住院相關(guān)手續(xù)。
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第二十一條
參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)部分，由個人用現(xiàn)金支付；居民醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
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第二十二條
參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)院不能確診或無條件治療，需要轉(zhuǎn)往外地就診的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診辦法執(zhí)行。出院后30
日內(nèi)攜帶醫(yī)保證、費用清單、病歷復(fù)印件、有效收據(jù)、出院證明等材料，報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在30 日內(nèi)審結(jié)完畢。
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第二十三條
在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，按外轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)支付，但必須在7日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，原則上病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
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第六章
療服務(wù)管理和費用結(jié)算
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第二十四條
居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，其資格由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門認(rèn)定并公布。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，確定定點機構(gòu)并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
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第二十五條
居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按照居民醫(yī)保兒童用藥規(guī)定執(zhí)行。
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第二十六條
定點醫(yī)療機構(gòu)由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，按照定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次。并參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行年度考核。
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第七章
基金管理與監(jiān)督
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第二十七條
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金。
市財政部門及時匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保基金財政專戶。居民醫(yī)保財政補助資金，由市、縣（市）區(qū)政府列入財政預(yù)算。
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第二十八條
居民醫(yī)保基金的銀行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔 1998 〕44號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入居民醫(yī)保基金。
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第二十九條
居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建帳，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，審計部門要對居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進行審計。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告居民醫(yī)保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。
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第三十條
勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、拘私舞弊、玩忽職守，造成居民醫(yī)保基金損失的，應(yīng)依法予以追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分。
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第三十一條
參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)依法追回所發(fā)生的費用，并暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
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第八章
城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險
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第三十二條
凡參加居民醫(yī)保人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險（以下簡稱居民補充醫(yī)保）。以解決超過居民醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用。
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第三十三條
居民補充醫(yī)保費繳納標(biāo)準(zhǔn)為18 周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年30 元，不滿18 周歲的城鎮(zhèn)居民和在校大學(xué)生每人每年20元。年度居民補充醫(yī)保的最高支付限額為2 萬元。
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第三十四條
參保居民在年度內(nèi)，超過居民醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由居民補充醫(yī)保基金支付。支付比例與居民醫(yī)保相同。
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第三十五條
居民補充醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、及醫(yī)療服務(wù)管理等均按居民醫(yī)保的規(guī)定執(zhí)行。
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第九章
附則
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第三十六條
市勞動保障行政部門可根據(jù)基金運行情況，對居民醫(yī)保基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、地方財政補助標(biāo)準(zhǔn)、居民醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
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第三十七條
為減少基金支付風(fēng)險，保障參保居民按時、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，建立全市居民醫(yī)保基金調(diào)劑制度，調(diào)劑金按當(dāng)年基金籌集總額的3％提取。具體管理使用辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
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第三十八條
本辦法由市居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。
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第三十九條
各縣（市）、區(qū)可根據(jù)本辦法制定《 實施細(xì)則》 。
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第四十條
本辦法自發(fā)布之日起實施。原《平頂山市人民政府關(guān)于印發(fā)（平頂山市城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療管理辦法＞的通知》（平政〔 2007〕53號）同時廢止。
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