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第一章
總 則
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第一條
為規范我市工傷保險醫療服務管理，保障工傷職工、用人單位及協議醫療機構的合法權益，根據《工傷保險條例》、《湖北省工傷保險實施辦法》和《宜昌市工傷保險實施細則》等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
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第二條
本辦法適用于本市市直及城區（不含夷陵區）參加工傷保險的工傷職工醫療管理，由工傷保險經辦機構（即宜昌市職工醫療保險管理處）具體負責工傷醫療管理事務。
本辦法所稱的協議醫療機構，是指按本辦法規定為工傷職工提供醫療服務且與工傷保險經辦機構簽訂工傷保險醫療服務協議的醫療機構。
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第三條
工傷保險醫療服務管理的原則是：因傷施治，合理治療，規范服務，嚴格管理。
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第二章
協議醫療機構申報條件
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第四條
協議醫療機構必須具備以下基本條件：
�。ㄒ唬┤〉没踞t療保險定點資格的醫療機構；
�。ǘ┳袷貒液褪�、市工傷保險有關政策規定及其它有關法律法規和技術規范，有健全的醫療服務管理制度；
（三）有為工傷職工提供相應醫療服務的能力和條件；
�。ㄋ模┏闪⒐ｋU醫療服務內部管理機構，配備專（兼）職管理人員，采取為工傷職工提供優質服務的措施，建立與工傷保險相適應的管理制度。
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第五條
符合上述條件的醫療機構，愿意承擔工傷保險醫療服務的，可向工傷保險經辦機構提出書面申請并提供相應材料。工傷保險經辦機構應本著公平、公開、公正的原則，從方便工傷職工就醫、便于管理的實際出發，對申請的各醫療機構進行審查，與確定的醫療機構簽訂《工傷保險醫療服務協議書》，協議有效期為一年。
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第六條
申請工傷保險協議醫療機構應提供如下材料：
（一）縣市以上衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》（副本）復印件；
�。ǘ┏擎偮毠せ踞t療保險定點資格批復；
（三）醫療機構等級標準評審的證明材料（等級證書）及醫療保險定點醫療機構信用等級評定的意見；
�。ㄋ模┥弦荒甓柔t療服務質量情況資料（包括門診診療人次、平均每診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）；
�。ㄎ澹﹦趧颖Ｕ喜块T規定的其它材料。
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第三章
協議醫療機構醫療服務及管理
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第七條
協議醫療機構應當遵守下列基本規定：
�。ㄒ唬﹫猿帧耙圆∪藶橹行摹钡姆⻊諟蕜t，為工傷職工提供 優質服務；
（二）認真執行《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險住院服務標準》，堅持“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的四個原則，做到“人與病、病與藥、藥與量、量與錢”的四個相符；
�。ㄈ┍仨氊瀼貓绦小痘踞t療保險疾病質量控制標準》，嚴格掌握工傷職工出、入院標準；
�。ㄋ模┕ｋU用藥價格應當符合國家有關藥品定價規定；
�。ㄎ澹┎坏檬褂门c工傷病情無關的檢查、治療和藥品，不得隨意擴大檢查項目，大型儀器設備檢查陽性率符合規定要求；
�。┲袑庸芾砣藛T及有關醫療服務人員必須熟知工傷保險有關政策。
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第八條
協議醫療機構掛靠、協作、引進及單獨核算的專科門診暫不承擔工傷保險醫療服務業務。
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第九條
工傷職工（含要求按工傷辦理的職工，下同）就診時，協議醫療機構應問明并詳細記載職工受傷的時間、地點、受傷原因、受傷部位等，及時與工傷保險經辦機構核實職工的基本情況并作好記錄。協議醫療機構應確保工傷職工診治期間的所有病歷資料客觀、真實、準確。
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第十條
工傷職工門診治療時，協議醫療機構須如實填寫《宜昌市城區工傷事故人員門診病歷本》，使用工傷專用復式處方箋；住院治療期間，協議醫療機構必須執行住院費用“一日清單”和患者簽字制度，并及時為工傷職工提供受傷診斷證明以便進行工傷認定。
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第十一條
協議醫療機構為工傷職工治療時，凡能使用甲類藥品就可以達到治療效果的，應首選甲類藥品；在使用療效無顯著差異的同類藥品時，應首選價格較低的藥品。門診原則上實行一次處方限量，即一般病情7日量，特殊病情15日量（以最小包裝量為限）；出院帶藥量原則上不得超過15日，因病情需要增加帶藥量的，須由主治醫生提出經協議醫療機構醫保辦審核，報工傷保險經辦機構同意方可增加。
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第十二條
協議醫療機構使用本單位生產的、并列入工傷保險用藥范圍的醫院制劑，其費用工傷保險經辦機構按照規定給予支付；協議醫療機構新生產的醫院制劑申請進入工傷保險用藥范圍的，參照基本醫療保險藥品申報辦法向工傷保險經辦機構辦理申報手續。
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第十三條
采用大型醫療設備檢查，必須符合檢查指征。不符合檢查指征協議醫療機構要求檢查，或符合檢查指征但已明確診斷而重復檢查的，檢查費全部由協議醫療機構承擔；不符合檢查指征工傷職工要求檢查，或符合檢查指征但已有明確診斷，工傷職工本人要求重復檢查的，工傷保險基金不予支付。
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第十四條
協議醫療機構因工傷職工病情需要使用貴重藥品、特殊住院服務標準及特殊診療項目的，或需要置換人工器官、體內置放或治療中使用一次性醫用材料、大型檢查、大型治療的，由協議醫療機構填報《宜昌市工傷職工特殊（檢查）診療項目申請審批表》（表一）及《宜昌市工傷職工貴重藥品申請審批表》（表二），報工傷保險經辦機構同意后才能使用。急診、急救等特殊情況下，應事后三個工作日內報工傷保險經辦機構備案。使用上述進口產品發生的費用按國內同類產品價格由工傷保險基金支付。
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第十五條
工傷職工出入院治療應嚴格按照《基本醫療保險疾病質量控制標準》執行，經協議醫療機構治療后符合出院條件的，協議醫療機構應及時通知職工本人和工傷保險經辦機構，自協議醫療機構通知出院第二日起發生的一切費用均由職工個人負擔。應當出院而協議醫療機構未及時通知的，所產生的新增醫療費用由協議醫療機構承擔。
工傷職工醫療期最長不得超過《宜昌市工傷職工停工留薪期管理暫行辦法》中所規定的期限。因工傷病情需延長醫療期（指康復性治療），必須經過市勞動能力鑒定委員會確認。
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第十六條
工傷職工符合出院條件仍需繼續治療的，在停工留薪期內經協議醫療機構醫保辦審核同意后可設置家庭病床，制定工傷職工特殊門診治療方案。方案中應明確治療時間、診療項目、使用藥品名稱及數量、醫療費總額等，并填報《宜昌市工傷職工特殊門診治療申請審批表》（表三）、《宜昌市工傷職工特殊門診治療方案申報表》（表四）經工傷保險經辦機構審核同意后方可實施。治療費用由該協議醫療機構按月與工傷保險經辦機構結算。
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第十七條
協議醫療機構應從嚴控制轉診。確因人員、技術和設備等原因不能為工傷職工診治的，或未開展此項醫療業務及無相應的醫療設備的，應按有關規定報工傷保險經辦機構辦理轉診審批手續，危、急、重患者可先行轉診，但必須在三日內補辦審批手續。轉診醫療機構必須是轉診所在地的基本醫療保險定點機構。
�。ㄒ唬┦袃绒D診的，由協議醫療機構主治醫生提出明確意見，科主任簽字，經協議醫療機構醫保辦審核同意，報工傷保險經辦機構備案方可轉診，工傷醫療費按規定結算。
（二）市外轉診的，經本市最高級別的工傷保險協議醫療機構檢查會診仍無法有效治療的，可轉往本市以外的醫療機構住院治療。由就診協議醫療機構的主治醫生填報《宜昌市工傷職工轉診轉院申請審批表》（表五），經協議醫療機構醫侏辦審核同意，再由用人單位持病情摘要、轉診證明等到工傷保險經辦機構辦理轉診（轉院）批準手續。醫療費用先由用人單位墊付，傷者出院后，按規定持相關資料到工傷保險經辦機構辦理審核報銷。最長轉診治療時間不得超過30日，因傷情特殊需延長的必須提前辦理延期審批手續。
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第十八條
工傷保險經辦機構每年將協議醫療機構執行工傷保險政策規定情況和醫療服務質量、醫療費用控制等情況納入年度考核范圍。
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第四章
工傷職工就醫管理
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第十九條
職工發生工傷且需要向工傷保險經辦機構申請支付醫療費用的，用人單位應履行以下職責：
�。ㄒ唬┌l生工傷事故就醫時應24小時內（節假日順延）向工傷保險經辦機構電話報案，3日內書面報告，書面報告應證實職工的真實身份、就醫原因（受傷經過）、就醫時間、就醫醫療機構及科室等。并按規定向勞動保障行政部門提出工傷認定申請；
�。ǘ〾|付工傷職工的醫療費用，向協議醫療機構出具就醫職工的《宜昌市城區工傷事故人員門診病歷本》或《宜昌市工傷職工住院費結算通知》等相關證明；
�。ㄈ┌磿r足額繳納工傷保險費，向工傷職工講明工傷保險有關政策，教育職工遵守工傷保險各項規章及工傷醫療有關規定；
�。ㄋ模┱J真核對協議醫療機構提供的住院費用明細單并簽字確認。
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第二十條
工傷職工必須到協議醫療機構就醫，緊急情況下可就近搶救治療，待脫離危險后及時轉入協議醫療機構治療；職工因工在異地受傷的，應在當地基本醫療保險定點醫療機構診治。
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第二十一條
工傷職工門診實行醫療終結后一次性醫療費報銷制，在醫療終結前的門診醫療費由用人單位墊付；需要二次報銷的必須經協議醫療機構出具繼續治療的證明，由用人單位填報《宜昌市工傷職工門診醫療終結后二次治療申請審批表》（表六），到工傷保險經辦機構辦理審批手續。
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第二十二條
工傷職工治愈后舊傷復發需要再次治療的，由本人申請，用人單位提出意見，協議醫療機構出具診斷意見，經市勞動能力鑒定委員會確認，并向工傷保險經辦機構報告后方可按規定治療結算。
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第二十三條
職業病患者統一定點到宜昌市疾病控制中心治療，實行工傷職工特殊門診治療方案（同前第十六條），因病情需要住院治療的，由宜昌市疾病控制中心提出轉診意見報工傷保險經辦機構審批同意，方可到協議醫療機構住院治療。
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第二十四條
需要特殊門診治療的工傷職工須由用人單位持相關資料到工傷保險經辦機構辦理《宜昌市城區工傷職工醫療證》，工傷職工憑《宜昌市城區工傷職工醫療證》到協議醫療機構按批準的治療方案進行醫治，其醫療費用由協議醫療機構記賬。協議醫療機構于每月規定時間憑工傷職工病歷檔案、處方、記賬明細單、醫療費用報表等資料到上傷保險經辦機構辦理審核結算。
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第二十五條
異地長期居住的工傷職工需要治療的，應選擇一至二家鄉級以上（含鄉級）基本醫療保險定點醫療機構作為本人醫治受傷部位或職業病的醫療機構，并向所在單位申報，由用人單位填報《宜昌市異地居住工傷職工治療申請審批表》（表七）到工傷保險經辦機構辦理審批手續，發生的工傷醫療費由用人單位先墊付，每季度由用人單位將相關明細表及醫療費收據收集匯總后到工傷保險經辦機構審核報銷。
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第二十六條
職工被派到境外或者到港、澳、臺工作（含因公出差等），發生工傷后在境外或者港、澳、臺搶救治療的醫療費用由用人單位承擔�；貒笮枰^續治療的，按規定申報后到協議醫療機構就醫，符合規定的醫療費用由工傷保險基金支付。
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第二十七條
工傷職工需要安裝假肢及其它輔助器具的，由協議醫療機構提出建議，經市勞動能力鑒定委員會確認，用人單位填報《宜昌市工傷職工輔助器具配置（更換）申請審批表》（表八）及其它相關證明到工傷保險經辦機構辦理審批手續后，工傷職工應到協議輔助器具配置機構安裝配置國內普通型器具，其費用由協議輔助器具配置機構與工傷保險經辦機構結算。需要更換輔助器具的，由本人提出申請，用人單位填報《宜昌市工傷職工輔助器具配置（更換）申請審批表》（表八）經工傷保險經辦機構審核同意后方可辦理更換手續。
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第二十八條
工傷保險藥品目錄按照《湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。在國家及省《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險住院服務標準》未頒布前，對職工治療工傷參照《基本醫療保險疾病質量控制標準》、《基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍目錄》執行。因用人單位或工傷職工本人要求使用“三大目錄”外的診療項目、藥品及超住院服務標準的，工傷保險基金不予支付。用人單位要求使用的，由用人單位支付；工傷職工本人要求使用的，由職工個人負擔。
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第五章
醫療費結算
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第二十九條
參保職工發生工傷在協議醫療機構住院時，由用人單位全額墊付醫療費用作為住院押金。出院時工傷未認定的，暫不結賬；認定為工傷且符合工傷保險享受范圍的，由用人單位到工傷保險經辦機構辦理工傷職工住院費結算通知單，協議醫療機構憑《宜昌市工傷職工住院費結算通知》等相關資料與工傷保險經辦機構結算，并將用人單位墊付的住院押金按規定退還；認定為非工傷的，按其它有關規定處理。
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第三十條
工傷職工住院床位費按照工傷保險經辦機構與協議醫療機構商定的標準結算。
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第三十一條
工傷保險經辦機構向協議醫療機構支付費用時，對于不合理的醫療費（包括門診醫療違規費用）予以扣付，并按有關規定查處。同時將應付費用的10%留作本年度工傷醫療服務質量保證金，根據年度考核結果進行兌付。
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第三十二條
工傷職工因急救就近在非協議醫療機構臨時治療或受傷后在協議醫療機構門診治療的，醫療終結后30日內由用人單位到工傷保險經辦機構辦理審核報銷。工傷職工經工傷保險經辦機構批準異地就醫的，醫療終結后60日內，由用人單位到工傷保險經辦機構辦理審核報銷。
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第三十三條
用人單位到工傷保險經辦機構審核報銷墊付的醫療費用時，應提供以下資料：
�。ㄒ唬豆J定決定書》；
（二）工傷職工的醫療（康復）費用收據原件、費用明細、復式處方；
�。ㄈ┽t療診斷證明書、出院小結、《宜昌市城區工傷事故人員門診病歷本》；
�。ㄋ模兑瞬泄毠まD診轉院申請審批表》或《宜昌市異地居住工傷職工治療申請審批表》；
（五）為工傷職工按時足額繳納工傷保險費的有關證明。
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第三十四條
下列費用工傷保險基金不予支付：
（一）工傷保險“三大目錄”外的醫療費用；
�。ǘ┞毠ぐl生工傷后，用人單位未按規定向工傷保險經辦機構報告或未在規定時效內提交工傷認定申請所產生的醫療費用；
�。ㄈ┪唇浥鷾实墓毠ぎ惖鼐歪t醫療費用；
（四）工傷職工治療非工傷疾病發生的醫療費用；
�。ㄎ澹┕毠の唇浥鷾试诜菂f議醫療機構就醫發生的醫療費用；
（六）協議醫療機構違規發生的醫療費用；
�。ㄆ撸┙洸閷崒俜枪毠け救税l生的醫療費用；
�。ò耍o門診病歷、復式處方或無住院用藥明細，及協議醫療機構住院費用未經工傷職工或用人單位簽字確認的費用；
�。ň牛┕毠ぷ孕修D院或自行配置輔助器具發生的費用；
（十）用人單位欠繳工傷保險費期間，其職工發生工傷后的醫療費用及補繳工傷保險費后三個月內發生的醫療費用；
�。ㄊ唬┪唇浥鷾适褂玫馁F重藥品、一次性醫用材料、大型檢查、大型治療費用；
�。ㄊ┞毠ぞ歪t時未出示《宜昌市城區工傷事故人員門診病歷本》而產生的不符合規定的費用；
�。ㄊ┚歪t工傷職工符合出院條件而未出院所發生的醫療費用。
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第六章
附 則
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第三十五條
工傷職工在協議醫療機構就醫發生醫療責任事故的，按照醫療事故管理辦法處理。由于醫療責任事故及其后遺癥所發生的醫療費用由責任方承擔，工傷保險基金不予支付。
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第三十六條
因交通事故、治安事故或涉及其他民事傷害賠償的，應先按照有關規定索取傷害賠償，按規定應獲得的傷害賠償總額低于工傷保險待遇的，由用人單位提供交警部門或公安部門及其有關賠償原始證明資料等，由工傷保險經辦機構審核后補足差額部分，傷害賠償總額高于工傷保險待遇的，工傷保險基金不再支付任何補償。
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第三十七條
協議醫療機構違反有關規定的，工傷保險經辦機構應視其情況終止服務協議，取消其協議資格。醫護人員或工傷職工騙取工傷保險基金的，除要追回其違法所得以外還應依法依規追究其責任。
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第三十八條
本辦法自2005年8月1日起施行�！兑瞬谐菂^工傷職工醫療管理暫行辦法》同時廢止。各縣市及夷陵區可結合實際參照本辦法制定具體規定。
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