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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、財政廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局、財務(wù)局：
新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案包括統(tǒng)籌模式和具體補償方案。完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。為進一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，逐步擴大農(nóng)民受益面，推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，現(xiàn)就完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案提出以下指導(dǎo)意見：
一、逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式
根據(jù)各地試點經(jīng)驗，新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償，設(shè)立門診家庭賬戶基金對門診費用進行補償。住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償。大病統(tǒng)籌是指僅設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償。各省（區(qū)、市）要加強對縣（市、區(qū)）制定和調(diào)整統(tǒng)籌模式的指導(dǎo)，逐步將省（區(qū)、市）內(nèi)的統(tǒng)籌模式規(guī)范到1-2種。
二、合理制訂補償方案
新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案主要包括起付線、封頂線、補償比例和補償范圍等內(nèi)容。新開展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）要在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則制訂補償方案，努力提高參合農(nóng)民受益水平。已開展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）要在綜合分析以前年度方案運行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，充分考慮農(nóng)民醫(yī)療需求等因素，合理調(diào)整和完善補償方案。各地要根據(jù)合作醫(yī)療基金收支情況，合理確定起付線、封頂線、補償比例和補償范圍。合作醫(yī)療基金結(jié)余過多的縣（市、區(qū)）要認真分析原因，有針對性地調(diào)整補償方案，合理提高補償比例、降低起付線。合作醫(yī)療基本藥品目錄和診療項目可根據(jù)實際需要適當(dāng)調(diào)整，對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)機構(gòu)功能和技術(shù)條件嚴格界定用藥范圍，原則上不能直接套用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目。各地要在研究制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策中，增加納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍的適宜的中醫(yī)（含民族醫(yī)）診療項目和中藥（含民族藥）品種，適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)的補償比例，引導(dǎo)農(nóng)民選擇安全、有效、價廉的中醫(yī)藥服務(wù)。省（區(qū)、市）內(nèi)各縣（市、區(qū)）之間的補償水平差異不宜過大，經(jīng)濟社會發(fā)展水平相近和籌資水平相當(dāng)?shù)牡貐^(qū)補償水平應(yīng)相對統(tǒng)一。
三、規(guī)范基金使用
實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌、門診家庭賬戶和風(fēng)險基金；實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風(fēng)險基金；實行大病統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨設(shè)立其他基金。
四、明確基金補償范圍
合作醫(yī)療基金用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不應(yīng)列入合作醫(yī)療補償范圍。要研究采取適當(dāng)方式將一些特殊病種大額門診治療費用納入統(tǒng)籌基金補償范圍，根據(jù)當(dāng)?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，合理確定具體的補償病種、對象、標(biāo)準和程序。
對當(dāng)年參加合作醫(yī)療但沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標(biāo)準，加強質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。設(shè)立家庭賬戶的地區(qū)，體檢費用原則上從農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余中支出；實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可以從門診統(tǒng)籌基金中適當(dāng)支付。對醫(yī)療機構(gòu)提供體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標(biāo)準支付體檢費用，不能采取直接預(yù)撥的方式。承擔(dān)體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定的費用減免和優(yōu)惠。
為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，各地可根據(jù)實際情況，對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補償，對病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標(biāo)準給予補償。開展“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項目”的地區(qū)，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的定額補助政策，再由合作醫(yī)療基金按有關(guān)規(guī)定給予補償。對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫(yī)療補償范圍的醫(yī)療費用按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定給予補償。上述合計補助數(shù)不得超過其實際住院費用。
五、規(guī)范住院補償
住院費用實行按比例補償?shù)牡貐^(qū)，對由縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的，原則上不再實行分段補償，已經(jīng)實行分段補償?shù)模鸩綔p少分段檔次。由縣以上醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的，可實行分段補償，但不宜檔次過多。要合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。住院補償起付線可按照本地區(qū)同級醫(yī)療機構(gòu)上一年度次均門診費用的2-4倍設(shè)置，中西部地區(qū)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)起付線原則上不超過100元。鄉(xiāng)、縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)補償比例應(yīng)從高到低逐級遞減。對參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，可只計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。封頂線應(yīng)考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的實際情況合理設(shè)置，以當(dāng)年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算。住院費用實行按病種付費方式的地區(qū)，要加強對病種確認和出入院標(biāo)準的審核和管理。
六、加強門診補償管理
門診補償分為家庭賬戶和門診統(tǒng)籌兩種形式。實行門診家庭賬戶的地區(qū)，要研究改進和規(guī)范家庭賬戶基金使用和管理，使大多數(shù)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民直接受益。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費用支出，也可用于住院醫(yī)藥費用的自付部分和健康體檢等。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費資金。實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要合理制定補償方案，明確門診補償范圍，設(shè)定補償比例，引導(dǎo)農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)就診。要嚴格控制合作醫(yī)療基本藥品目錄和診療項目外醫(yī)藥費用，加強門診醫(yī)藥費用控制，并加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為和農(nóng)民就醫(yī)行為的監(jiān)督管理。
七、提高基金使用率
當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過15%。在調(diào)整完善統(tǒng)籌補償方案之前，當(dāng)年基金結(jié)余或歷年基金累計結(jié)余較多的地區(qū)，縣級合作醫(yī)療管理部門可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，酌情組織開展二次補償，提高基金使用率。在開展二次補償時，應(yīng)主要對當(dāng)年得到大病補償?shù)霓r(nóng)民普遍進行再次補償，不能只對少數(shù)農(nóng)民進行補償，同時，要做好二次補償?shù)慕M織宣傳工作，避免引起參合農(nóng)民不必要的待遇攀比。
八、完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法
按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報銷補償辦法。原則上農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費用補償提倡定點醫(yī)療機構(gòu)墊支或現(xiàn)場報銷的方式。農(nóng)民到縣外就醫(yī)也要簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費用補償審批程序。各省級、市（地）級衛(wèi)生行政部門應(yīng)協(xié)助縣級合作醫(yī)療管理機構(gòu)確定省級、市（地）級定點醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)范農(nóng)民縣外就醫(yī)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長。在一些農(nóng)民工集中生活的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地合作醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加合作醫(yī)療農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就近看病就醫(yī)，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。 |