市區各委、辦、局，各直屬單位，各醫保定點醫療機構： 　　為了提高醫療保障水平，加強醫療保險管理，經市政府同意，現就2013年調整市區職工醫保和居民醫保有關政策通知如下：

一、職工基本醫療保險 　　（一）調整有關門診特殊病種治療待遇。 　　1、將惡性腫瘤門診化療的用藥范圍由93種擴大至《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的150種抗腫瘤藥物（西藥編號551~656、中成藥編號900~943）和12種其他輔助用藥（西藥編號962~971、1267~1268）。患有惡性腫瘤參保人員需在門診化療的（含抗激素治療，下同），應按規定到社保中心登記并在市區約定一家進行化療的醫院后（含社區衛生服務中心），在門診化療期間發生的上述藥品費用及檢查、注射、留察床位費用，在一個療程限額之內的（抗激素治療限定西藥編號634~643的激素類藥，一年為一個療程，終身不超過五個療程），按門診特殊病種治療規定的醫療費用基金支付部分，不再個人墊付報銷，直接由社保經辦機構按規定與醫療機構結算；超過療程限額的由個人負擔。一個療程限額暫定為8000元（不含自費、自理費用）。 　　2、將血友病按規定門診特殊病種治療支付的費用限額，由原每年8000元提高至30000元。 　　（二）提高和調整約定社區門診醫療統籌待遇和轉診結算辦法。 　　1、參保人員約定社區的門診醫療費用統籌基金最高支付限額，由原在職4500元、退休5500元，分別提高至5000元和6000元。 　　2、門診約定社區的參保人員按規定轉診到非約定醫療機構門診就醫的，每次轉診費用由約定社區醫療機構根據病情，確定限額（不含自費、自理費用），在限額以內發生的醫療費用基金支付部分，不再個人墊付報銷，直接由社保經辦機構按規定與轉入的醫療機構結算，并納入約定社區醫療機構考核總額；超過限額的費用原則上由個人負擔。

二、居民基本醫療保險   　　（一）提高居民醫保住院醫療費用限額。參保居民住院醫療（含門診特殊病種治療）每年可由基金按比例支付的醫療費用最高限額，由原17萬元提高至20萬元，參保連續繳費滿5年及以上的，在此基礎上增加5萬元。 　　（二）調整居民醫保轉診醫療費用結算辦法和待遇。 　　參保居民按規定轉診至非約定醫療機構門診或住院的，每次轉診費用由約定社區醫療機構根據病情，確定限額（不含自費、自理費用，二、三級醫療機構住院費用限額由市衛生局和社保中心聯合制訂參考標準），在限額以內發生的醫療費用基金支付部分，由社保經辦機構按規定與轉入的醫療機構結算，并納入約定社區醫療機構考核總額（包括限額內的個人負擔部分）；超過限額的費用原則上由個人負擔。未辦理轉診手續的，在參照轉診的同類人員限額內，按規定報銷。 　　社區醫療機構原則上應按不同級別的醫療機構逐級轉診，一般應首先在二級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。市內二級醫療機構基金支付比例由原65%提高至75%。 　　（三）參保居民腎功能衰竭在門診血透（濾過）、腹透治療，應在市區約定一家定點醫療機構，按規定醫療費用基金支付部分，不再個人墊付報銷，直接由社保經辦機構與血（腹）透醫療機構按職工醫保“人頭費”辦法結算。 　　（四）將參保居民產前檢查的費用納入居民住院醫療費用支付范圍，其限額為600元，與住院分娩的醫療費用一并結算報銷。

三、本通知除第二條（二）的規定從2013年4月起執行外，其余規定均從2013年1月1日起執行，其中醫療費用原由個人墊付報銷的，在2013年7月1日前仍按原辦法結算。以前規定與本通知不一致的，以本通知為準。