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各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局）：
自《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》（勞社部函〔2000〕3號）下發(fā)以來，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議），并嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行管理，保證了基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行。但也有部分地區(qū)迄今尚未簽訂協(xié)議，或雖已簽訂但協(xié)議內(nèi)容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我們擬定了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問題通知如下：
一、高度重視協(xié)議管理，及時完成協(xié)議補充完善工作。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，是明確社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險費用的重要依據(jù)。強化協(xié)議管理對于全面落實基本醫(yī)療保險制度各項政策規(guī)定，確保參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效益，實現(xiàn)基金收支平衡，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度健康有效運行具有重要意義。
各地要從完善社會保障體系和依法行政的高度，充分認(rèn)識強化協(xié)議管理的重要性和緊迫性，切實抓好這項工作的落實。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)工作的指導(dǎo)，督促其及時完成協(xié)議的簽訂與完善工作，并定期進(jìn)行檢查。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的負(fù)責(zé)同志要親自研究部署并定期督促檢查協(xié)議管理工作。目前尚未與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度協(xié)議的，必須于6月底前簽訂；已經(jīng)簽訂協(xié)議的，要參照附件所列完善要點，以簽訂補充協(xié)議的方式對協(xié)議進(jìn)行完善。請各省、自治區(qū)、直轄市于7月底前將本省、區(qū)、市協(xié)議簽訂和補充完善情況報送我部社會保險事業(yè)管理中心。
二、完善協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理的重點。當(dāng)前要著重從落實基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，改進(jìn)費用結(jié)算辦法，控制參保人員個人負(fù)擔(dān)，加強定點服務(wù)考核監(jiān)督等方面，充實和完善協(xié)議內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進(jìn)行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，健全費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機制。可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、專科特點與定點服務(wù)內(nèi)容等，在總額控制的前提下，明確具體的結(jié)算方式與標(biāo)準(zhǔn)，并確定審核檢查及費用控制的指標(biāo)。要樹立以人為本的理念，簡化就醫(yī)結(jié)算流程，努力提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平。要圍繞完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量和加強費用控制等方面，確定考核監(jiān)督辦法，并對違規(guī)行為和違規(guī)費用明確違約責(zé)任。
各地要針對協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況和新問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗，并根據(jù)管理需要，確定管理重點，適時調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要依據(jù)有關(guān)部門制定的管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，細(xì)化協(xié)議指標(biāo)，并積極協(xié)同有關(guān)部門抓緊制訂醫(yī)療保險管理急需的技術(shù)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。
三、健全工作制度，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，健全完善工作制度，確保協(xié)議全面、順利、切實地履行。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)的過程中，要本著方便參保人員就醫(yī)，促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴大定點范圍。確定定點醫(yī)療機構(gòu)必須與之簽訂協(xié)議。建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制，勞動保障行政管理部門也要與衛(wèi)生行政管理部門加強溝通和協(xié)調(diào)，對協(xié)議簽訂與執(zhí)行過程中的問題要及時協(xié)調(diào)解決。要注重發(fā)揮專家作用，聘請專家為協(xié)議管理提供咨詢，并對醫(yī)療服務(wù)管理中的技術(shù)性問題提出意見和建議，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性。
四、強化考核監(jiān)督，確保協(xié)議的執(zhí)行。級經(jīng)辦機構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標(biāo)和考核辦法，加強考核監(jiān)督。考核結(jié)果要向社會公布，并與醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。要探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級制度，依據(jù)考核情況，每年評定定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的信用等級：對考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可簡化審核結(jié)算程序，并以適當(dāng)形式通告公眾；對考核中發(fā)現(xiàn)問題較多、參保人員滿意率不高的定點醫(yī)療機構(gòu)，要嚴(yán)格審核，加強管理和監(jiān)督；對問題嚴(yán)重、考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責(zé)任甚至終止協(xié)議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。要注重發(fā)揮參保人員和新聞媒體等社會力量的監(jiān)督作用。勞動保障行政管理部門要加強對協(xié)議簽訂和執(zhí)行情況的監(jiān)督與指導(dǎo)。
各省、自治區(qū)、直轄市要加強對各級統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)和督促檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗，以典型引路的方式推動和完善協(xié)議管理工作。今年下半年部里將組織力量對各地協(xié)議落實情況進(jìn)行全面檢查。各地在執(zhí)行中遇到的問題，請及時向我部醫(yī)療保險司和社會保險事業(yè)管理中心報告。
附件：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點 |