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第一條
為加強基本醫(yī)療保險基金的管理，防范和查處違反醫(yī)療保險政策的行為，維護參保人員的合法權(quán)益，保證醫(yī)療保險基金的合理使用，根據(jù)勞動和社會保障部《社會保險基金監(jiān)督舉報工作管理辦法》有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。
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第二條
任何單位和個人，均可對市區(qū)范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員的違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行舉報。
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第三條
市醫(yī)療保險管理處負責市區(qū)醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報的受理工作。
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第四條
違規(guī)行為舉報范圍：
（一） 個人冒用、偽造、變造、轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險證、歷、卡的；
（二） 將因工傷、生育、交通、醫(yī)療事故，打架、斗毆、酗酒、吸毒、犯罪、自傷自殘等發(fā)生的非醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險結(jié)算的；
（三） 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店為非定點單位提供醫(yī)療保險結(jié)算的；
（四） 采用空劃卡后退付現(xiàn)金等手段，套取醫(yī)療保險基金的；
（五） 私自將定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其它單位或個人經(jīng)營的；
（六） 以藥易藥，以藥易物，利用醫(yī)保卡直接或變相銷售醫(yī)保范圍外的藥品、物品的；
（七） 利用醫(yī)療保險有關(guān)門診特定項目（慢性病、門診大病等）的審批、報銷政策，超量配藥并轉(zhuǎn)手倒賣非法牟利的；
（八） 采取掛床住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)療保險基金的；
（九） 參保人員未達到臨床出院標準讓其出院，或同一疾病未達到臨床出院標準、再以其他疾病名義轉(zhuǎn)到其他科室治療，套取醫(yī)療保險基金的；
（十） 超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務、用藥、檢查，未經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意的；
（十一） 其它違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員權(quán)益、侵占醫(yī)保基金的。
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第五條
凡舉報違規(guī)情況一經(jīng)查實，對舉報人給予查實違規(guī)費用50％的獎勵；獎勵金額最低不低于200元，最高不超過5000元。
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第六條
同一違規(guī)行為被多個舉報人分別舉報，主要獎勵登記在先的舉報人，其他舉報人提供的情況對查清違規(guī)案件有重要作用的，可以酌情給予獎勵。
對兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報同一違規(guī)行為的，按一案進行獎勵。
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第七條
舉報人須書面提供違規(guī)單位或個人真實、可靠的違規(guī)信息。獎勵對象限于實名舉報，匿名舉報不在獎勵范圍。舉報人虛假舉報或惡意誣陷，將承擔相應責任。
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第八條
舉報人在接到獎勵通知之日起，30日內(nèi)到指定地點憑本人身份證領(lǐng)取獎金。市醫(yī)療保險管理處為舉報人保密。
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第九條
舉報獎勵資金的來源及管理
（一） 舉報獎勵資金的來源：
1、 財政劃撥專項資金；
2、 其他。
（二） 市區(qū)醫(yī)療保險舉報獎勵資金專戶管理，專款專用。資金的使用情況接受市財政和審計部門的監(jiān)督。
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第十條
本暫行辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
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第十一條
本暫行辦法自公布之日起執(zhí)行，各縣區(qū)參照執(zhí)行。
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