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第一章
總則
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第一條
根據(jù)《襄樊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》（襄樊政發(fā)[2008]39號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》），制定本細(xì)則。
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第二條
《暫行辦法》所稱“中小學(xué)階段的學(xué)生”包括在市區(qū)城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的非市區(qū)戶籍的學(xué)生。
所稱“非從業(yè)城鎮(zhèn)居民”是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的具有本市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的無(wú)業(yè)人員，包括在法定勞動(dòng)年齡以內(nèi)未曾參加過社會(huì)保險(xiǎn)的失業(yè)人員。
所稱“重度殘疾”人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》并且傷殘等級(jí)達(dá)到一級(jí)或二級(jí)的殘疾人員。
《暫行辦法》規(guī)定范圍之外的非本市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍人員，可按《暫行辦法》規(guī)定的同類人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳費(fèi)參保，不享受政府補(bǔ)助。
已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村戶籍人員不能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
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第二章
申報(bào)、登記、繳費(fèi)
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第三條
街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、社區(qū)居委會(huì)、勞動(dòng)保障站、所，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的申報(bào)登記、信息錄入、《襄樊市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的領(lǐng)取發(fā)放等工作。相關(guān)信息錄入后，由居民到稅務(wù)部門指定的銀行按規(guī)定繳費(fèi)。
在校學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保登記工作，信息錄入等其他工作由其所在地勞動(dòng)保障工作站（或勞動(dòng)保障事務(wù)所）負(fù)責(zé)辦理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。
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第四條
符合《暫行辦法》第三條規(guī)定的居民，家庭所有成員應(yīng)按本細(xì)則的規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
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第五條
居民到所在社區(qū)辦理參保登記需提供以下材料：
1、填寫《襄樊市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記申請(qǐng)表》；
2、提供戶口薄或身份證及近期一寸免冠彩照2張（學(xué)齡前兒童不提供照片）；
3、低保對(duì)象和重度殘疾人需提供《襄樊市社會(huì)救助證》和《中華人民共和國(guó)殘疾人證》；
4、低收入家庭60歲以上的老人需提供相關(guān)證明和戶口薄。
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第六條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人按以下標(biāo)準(zhǔn)繳納：
1、學(xué)生及18周歲以下的少年兒童每人每年繳納30元；
2、低收入家庭60周歲以上的老人每人每年繳納90元；
3、其他居民每人每年繳納150元；
4、低保對(duì)象、重度殘疾人個(gè)人不再繳費(fèi)；
5、非本市戶籍的外來(lái)人員每人每年繳納：18周歲以下的少年兒童120元，其他240元。
以后按照征費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的變化隨之調(diào)整。
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第七條
2008年6月啟動(dòng)時(shí)，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳納2008年所剩月份和2009年全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；以后每年的10月1日―12月20日辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù)，其他時(shí)間不辦理參保手續(xù)；新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保手續(xù)，繳納當(dāng)年所剩月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。已在原籍參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的市區(qū)學(xué)校新生，在本年度12月31日前按原渠道享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從次年1月1日開始參加市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
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第八條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納。參保人員由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍遷出本市等異動(dòng)人員所繳納的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退費(fèi)、不轉(zhuǎn)移。
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第三章
就醫(yī)管理及待遇支付
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第九條
每年1月1日至12月31日為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度，在年度內(nèi)居民住院和規(guī)定病種門診治療統(tǒng)籌支付費(fèi)用累加計(jì)算。中途參保的人員自享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起至當(dāng)年12月31日為其第一個(gè)結(jié)算年度。居民住院過程跨上下兩個(gè)年度的，以出院時(shí)間確定結(jié)算年度。
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第十條
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，實(shí)行普通門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。具體管理辦法見《襄樊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》。
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第十一條
未成年人發(fā)生無(wú)他方責(zé)任的意外傷害，應(yīng)在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并結(jié)清需自付的醫(yī)療費(fèi)用。因緊急搶救在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)治療的，須在3日內(nèi)申報(bào)備案，先用現(xiàn)金結(jié)算，再到選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額為1000元。未申報(bào)備案或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
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第十二條
未成年人意外傷害的門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)，需提供以下材料：
1、《未成年人意外傷害醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)表》；
2、門診病歷和處方原件；
3、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件。
病歷、處方和發(fā)票不一致的、與本次意外傷害無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
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第十三條
參保人員患病需住院治療的，憑《襄樊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照《暫行辦法》的規(guī)定，由參保人員向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清自付部分費(fèi)用即可出院，其余部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。未出示《襄樊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。
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第十四條
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”）為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）為：100元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：300元；三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：700元；其它三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為550元。“三無(wú)人員”在惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不設(shè)起付線。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)對(duì)同一個(gè)參保居民支付住院、規(guī)定病種門診治療及未成年人意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為3萬(wàn)元。
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第十五條
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌支付限額以下符合規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付65%，個(gè)人自付35%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付55%，個(gè)人自付45%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付45%，個(gè)人自付55%。
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第十六條
參保居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，首次住院承擔(dān)正常起付標(biāo)準(zhǔn)，以后再次到同級(jí)別醫(yī)院住院時(shí)，其起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
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第十七條
居民因危重癥搶救轉(zhuǎn)入住院治療的，其門診搶救費(fèi)用與住院費(fèi)用合并結(jié)算；門診搶救無(wú)效死亡的，其搶救費(fèi)用按住院規(guī)定報(bào)銷。
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第十八條
居民住院經(jīng)治療符合出院指征，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知其出院，無(wú)正當(dāng)理由拒不出院的，從通知之日起一切費(fèi)用由其個(gè)人承擔(dān)；應(yīng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知出院的，從應(yīng)出院之日起一切費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
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第十九條
居民出院帶藥量為：急性病不得超過三天，慢性病不得超過七天。超出部分統(tǒng)籌基金不予支付。
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第二十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《三個(gè)目錄》），超出《三個(gè)目錄》外的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
兒童用藥按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第二十一條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制目錄外藥品的使用，確需使用目錄外藥品的，使用前須征得患者或家屬同意并簽字。未經(jīng)簽字同意的，相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，患者有權(quán)拒付。
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第二十二條
城鎮(zhèn)居民“規(guī)定病種”門診治療
（一）規(guī)定病種是指下列病種或治療項(xiàng)目：
1、惡性腫瘤；2、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；3、器官移植術(shù)后抗排斥治療；4、再生障礙性貧血；5、血友病；6系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
（二）患上述病種的居民，由本人提出申請(qǐng)，所在社區(qū)簽署意見，附市區(qū)最高級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)果、各種檢查報(bào)告單和近兩年個(gè)人病史資料，向所在城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)辦事處申報(bào)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織鑒定，對(duì)于達(dá)到規(guī)定的病情程度的，發(fā)給《襄樊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民規(guī)定病種門診治療卡》，患者憑此卡到規(guī)定病種定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受治療或購(gòu)藥。
（三）規(guī)定病種門診治療實(shí)行“四定”辦法管理：一是“定點(diǎn)”，規(guī)定病種患者必須到規(guī)定病種定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療或購(gòu)藥；二是“定額”，根據(jù)不同的病種，確定費(fèi)用報(bào)銷限額；三是“定藥”，門診治療使用的藥品必須是直接治療所患病種的目錄內(nèi)藥品；四是“定量”，規(guī)定病種門診治療不得超過規(guī)定的藥品限量。
規(guī)定病種門診治療每月定額為：惡性腫瘤300元；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）血液透析3650元（含治療藥費(fèi)500元），腹膜透析5000元； 再生障礙性貧血300元；血友病200元；系統(tǒng)性紅斑狼瘡200元；器官移植術(shù)后抗排斥治療根據(jù)病情確定。同時(shí)辦理兩種及以上規(guī)定病種的，其月定額標(biāo)準(zhǔn)以定額較高的病種定額為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，月定額增加100元，最高不超過500元。
（四）規(guī)定病種門診治療費(fèi)用的統(tǒng)籌支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。其符合規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。治療或購(gòu)藥時(shí)，患者按規(guī)定付清自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
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第二十三條
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)患者規(guī)定病種門診治療費(fèi)用、住院治療費(fèi)用及其它按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到最高支付限額后，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再為其支付醫(yī)療費(fèi)用。
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第二十四條
參保居民中斷繳費(fèi)后續(xù)保的，從續(xù)保后的第四個(gè)月開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，續(xù)保后第一年統(tǒng)籌基金最高支付限額為1萬(wàn)元，第二年為2萬(wàn)元，第三年恢復(fù)正常最高支付限額。
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第二十五條
城鎮(zhèn)居民因病確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的由首次住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)以外的，由本地最高級(jí)別醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
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第二十六條
城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)以外住院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，出院后30日內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，其符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付40%。
辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)需提供以下資料：
1、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表；2、費(fèi)用清單； 3、出院小結(jié)及有關(guān)病情資料；4、住院發(fā)票原件。
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第二十七條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目范圍：
（一）服務(wù)項(xiàng)目類：
1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、上門檢查和治療增收的服務(wù)費(fèi)。
2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類：
1、各種美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等。如：治療色素斑、粉刺、痤瘡疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛癥等費(fèi)用；做雙眼皮、對(duì)眼、斜視矯治、脫痣、激光美容、除皺、美容按摩、藥物蒸汽療法（熱療）、藥浴、潔牙、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療等費(fèi)用。
2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
3、各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目（包括心理咨詢、健康咨詢、婚育性咨詢）、醫(yī)療鑒定、傷殘鑒定。精神病人的司法鑒定，驗(yàn)傷費(fèi)及其他醫(yī)學(xué)鑒定費(fèi)。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項(xiàng)目類：
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、近視眼矯形術(shù)。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、食療、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
（五）生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：
1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)。
2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)。
3、陪護(hù)費(fèi)（含陪護(hù)床位費(fèi)）、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)。
4、膳食費(fèi)。
5、文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
6、住院用的臉盆、口盅、藥杯、衛(wèi)生袋等生活用品費(fèi)。
（六）其他：
1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目和避孕藥品及用具費(fèi)。
2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性、疾病普查治療項(xiàng)目及社會(huì)調(diào)查、疾病跟蹤隨訪的費(fèi)用。
3、打架、斗毆、酗酒、吸毒、違法違紀(jì)、犯罪等行為，或是交通事故、醫(yī)療事故、自傷自殘所發(fā)生的一切費(fèi)用。
4、梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等。
5、毒品、麻醉藥品成癮癥。
6、各種預(yù)測(cè)（包括中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)）及人體信息診斷儀檢查費(fèi)。
7、居民出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
8、未經(jīng)市物價(jià)、衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的新開展的檢查治療項(xiàng)目。
9、參保人員自行到非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)以及自行轉(zhuǎn)診、購(gòu)藥的費(fèi)用。
10、醫(yī)院自制藥品轉(zhuǎn)外單位使用的藥費(fèi)。
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第四章
附 則
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第二十八條
本細(xì)則所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指襄樊市勞動(dòng)保障行政部門確定的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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第二十九條
《暫行辦法》第十四條所稱 “門診大病”在本細(xì)則表述為“規(guī)定病種”；第十六條所稱“中斷繳費(fèi)后續(xù)保的”是指原已參保的人員中斷繳費(fèi)一年以上再次參保繳費(fèi)的。
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第三十條
“低收入家庭”的認(rèn)定，原則上以家庭成員平均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)；60周歲及以上老人以申報(bào)繳費(fèi)當(dāng)年12月31日前年滿60周歲為準(zhǔn)；在申報(bào)繳費(fèi)當(dāng)年12月31日前已年滿18周歲的居民（在校學(xué)生除外）按成年居民標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
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第三十一條
本細(xì)則未盡事宜，按襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
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第三十二條
本細(xì)則與《襄樊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》同時(shí)施行。
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