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為加快構(gòu)建和諧南京，實現(xiàn)“兩個率先”，進一步完善我市多層次醫(yī)療保障體系，建立“全覆蓋、多渠道、專戶存、保大病、補門診、屬地管”的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（蘇政發(fā)（2007）38號）等文件精神，結(jié)合我市實際制定本辦法。
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一、基本原則
1、堅持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平、保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及各方承受能力相適應(yīng)。
2、堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診。
3、堅持政府補助與個人繳費、單位分擔(dān)相結(jié)合，建立多渠道籌資機制。
4、堅持低水平、全覆蓋，以收定支，收支基本平衡，略有節(jié)余。
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二、參保對象
5、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對具有本市城鎮(zhèn)戶籍，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府其他醫(yī)療保障形式范圍外的各類城鎮(zhèn)居民實行全覆蓋。具體包括以下人員：
（1）男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“老年居民”）；
�。�2）年滿16周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入、無社會保險的人員（以下簡稱“其他居民”）；
（3）各類在校中小學(xué)生（包括幼兒園、小學(xué)、初中、高中、職高、特殊學(xué)校）及嬰幼兒；
�。�4）非本市城鎮(zhèn)戶籍的進城務(wù)工人員的子女，在本統(tǒng)籌地區(qū)借讀中小學(xué)且其父母一方已參加本統(tǒng)籌地區(qū)社會保險；
（5）市屬全日制高等、中等�？圃盒！⒓夹５仍谛W(xué)生。
�。ㄉ鲜觯�3）—（5）類人員以下簡稱“學(xué)生兒童”。）
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三、籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式
6、籌資標(biāo)準(zhǔn)。老年居民和其他居民每人每年450元；學(xué)生兒童每人每年150元。
7、各級財政對老年居民、享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人、學(xué)生兒童等重點對象繳費給予補助。
8、單位對于符合計劃生育政策的職工子女和供養(yǎng)直系親屬參保費用部分分擔(dān)。
9、根據(jù)本市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平、財力情況、基金運行情況以及醫(yī)療消費水平變化，適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。
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四、補助對象和標(biāo)準(zhǔn)
10、對老年居民按每人每年225元予以補助。
11、對享受最低生活保障待遇、持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》重度殘疾、重點優(yōu)撫對象等3類城鎮(zhèn)居民，按籌資標(biāo)準(zhǔn)予以全額補助。
12、對學(xué)生兒童，按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)予以補助（非本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生除外）；個人每年繳納100元（其父母所在單位按“男單女雙”每年補助50元，從職工福利費中列支；父母雙方均無用人單位的，由家庭承擔(dān)）。
13、對特困職工家庭子女、孤兒，按照籌資標(biāo)準(zhǔn)予以全額補助。
14、對上述10—13條中同時具備兩項或兩項以上補助條件的人員，按“就高不就低”原則執(zhí)行，不重復(fù)補助。
15、凡戶籍關(guān)系遷入本市不滿10年的城鎮(zhèn)居民，由個人（家庭）承擔(dān)全部參保費用；滿10年后按本辦法規(guī)定政府予以補助。
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五、登記繳費
16、申報登記。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)憑本人的居民身份證、戶口簿（外來務(wù)工人員子女憑父母一方《暫住證》），按屬地管理原則到本人戶籍（暫�。┧诘氐纳鐓^(qū)勞動保障機構(gòu)辦理參保申報登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。
17、繳費時間。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按年繳費。每年 11月1日至12月25日為繳費期，在規(guī)定繳費期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費的，從繳費次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
18、續(xù)保管理。城鎮(zhèn)居民每年應(yīng)按規(guī)定辦理續(xù)保登記手續(xù)。未按規(guī)定期限參�；騾⒈Ｖ袛嗪罄m(xù)保的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)在下一年度繳費期內(nèi)辦理參�；蚶m(xù)保手續(xù)，自繳費次月起滿6個月等待期后方能繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，中斷繳費期間和6個月等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
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六、基金管理
19、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”），基金由財政補助資金、居民個人繳費及利息等組成。
20、市、區(qū)政府按照分級負擔(dān)的原則，明確責(zé)任，補助資金由市、區(qū)兩級財政各承擔(dān)50%.
21、基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�。各級經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費納入市、區(qū)兩級財政預(yù)算，不得從基金中列支。
基金計息辦法參照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)（1998）44號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行�；鹈庹鞫�、費。
22、市勞動保障、財政部門要加強對基金的管理，每年對基金年度收支情況進行預(yù)決算。年終決算基金結(jié)余部分轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。
23、市級經(jīng)辦機構(gòu)要定期向社會公布基金收支、結(jié)余情況，接受社會監(jiān)督。市審計部門要定期對基金收支和管理情況進行審計。
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七、保障待遇
24、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障范圍包括住院、門診大病和門診醫(yī)療費用。
25、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥和醫(yī)療服務(wù)甲類目錄執(zhí)行（具體目錄由勞動保障部門另行制定）。
26、門診大病病種為惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療。學(xué)生兒童門診大病病種除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和人身意外傷害（限醫(yī)療費用）。
27、參保居民在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按比例支付。
（1）住院待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)療機構(gòu)1000元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)600元（原二級醫(yī)療機構(gòu)800元）。在一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的75%計算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，在三級醫(yī)療機構(gòu)就診，基金支付50%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，基金支付60%（在原二級醫(yī)療機構(gòu)就診，基金支付55%）。
�。�2）門診大病待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，1000元以上的醫(yī)療費用，基金支付55%.
�。�3）門診待遇。按照“累加支付”的原則，確定起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。老年居民和其他居民：300—600元之間的費用，基金支付40%，600元以上的費用由個人自理；學(xué)生兒童： 300—500元之間的費用，基金支付40%，500元以上的費用由個人自理。
�。�4）住院、門診大病和門診的醫(yī)療費用累計最高支付限額為8萬元。
28、下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付：
�。�1）參保居民本人違法違規(guī)所致傷害；
�。�2）自殺、自殘；
�。�3）出國、出境期間；
�。�4）生育費用；
�。�5）整形、美容手術(shù)；
（6）有第三者賠償責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等；
（7）其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。
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八、就診及轉(zhuǎn)診
29、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)從符合條件的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選定，統(tǒng)一向社會公示。
30、市勞動保障部門為每一位參保居民制作《南京勞動和社會保障卡》，參保居民應(yīng)持卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
31、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)轉(zhuǎn)診，搶救不受此限制。
32、參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院（限北京、上海兩地）就診的，須由本市定點三級醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并報市級經(jīng)辦機構(gòu)備案。參保居民轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人負擔(dān)10%，再按本辦法第27項的規(guī)定支付。
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九、費用結(jié)算
33、參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬于基金支付范圍的，由市級經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
34、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院、門診大病和門診醫(yī)療費用結(jié)算采用總額控制為主、單病種和結(jié)算控制指標(biāo)相結(jié)合的方式（具體結(jié)算辦法由市勞動保障、財政、衛(wèi)生部門另行制定）。
35、市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強基金結(jié)算監(jiān)督管理，對城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費用每月按應(yīng)結(jié)付額的95%支付，其余5%根據(jù)年度考核情況結(jié)付。
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十、相關(guān)責(zé)任
36、參保居民有下列行為的，市級經(jīng)辦機構(gòu)中止其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，相關(guān)醫(yī)療費用基金不予支付：
�。�1）將本人《南京勞動和社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒名就診、住院的；
�。�2）偽造、涂改處方及費用單據(jù)等憑證的；提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取基金的。
37、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，由市、區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格：
�。�1）診治時未認真校驗《南京勞動和社會保障卡》，將非參保對象的醫(yī)療費用和非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險項目的費用列入支付范圍的；
（2）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格，擅自增加收費項目的；
�。�3）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。
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十一、管理體制
38、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一證卡和信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理結(jié)算、屬地化分級管理。市、區(qū)勞動保障行政部門按照職責(zé)分工，負責(zé)本行政區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織實施工作。市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理和監(jiān)督。區(qū)以及街道、社區(qū)勞動保障經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本轄區(qū)范圍內(nèi)參保登記、資格認定、擴面征收、醫(yī)療費用審核、《南京勞動和社會保障卡》發(fā)放和咨詢服務(wù)等事項。
39、市發(fā)改委、財政、民政、衛(wèi)生、教育、宣傳、食品藥品監(jiān)督管理、物價、審計、公安等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作。
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十二、其他
40、居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并享受相應(yīng)的政府補助政策。
41、本辦法適用范圍為江南八區(qū)。江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳縣、溧水縣可參照本辦法，結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政支付能力，制定本統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法，報市政府批準(zhǔn)后實施。
42、本辦法由市勞動保障行政部門負責(zé)解釋。
43、根據(jù)本辦法，由市勞動保障部門會同相關(guān)部門制定實施細則。
44、本辦法自2007年7月1日起實施。
江蘇省南京市人民政府
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