批準文件：
各鄉、鎮人民政府，各街道辦事處，市人民政府各部門：
      《濟源市靈活就業人員參加社會醫療保險暫行辦法》已于2005年8月19日經市十一屆政府第39次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
 二○○五年九月二十六日

第一章 總則

第一條  隨著我國經濟體制改革的進一步深化和產業結構的調整，以非全日制、臨時性、彈性工作和城鎮自謀職業等靈活形式就業的人員（以下簡稱靈活就業人員）逐步增多。為完善醫療保險制度，健全社會保障體系，解決靈活就業人員的醫療保障問題，保障其合法權益，根據《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》（勞社廳發〔2003〕10號）的精神，結合我市實際，制定本暫行辦法（以下簡稱辦法）。

第二條  建立靈活就業人員參加社會醫療保險的原則：參保自愿，保費自擔；醫療保障水平與我市生產力發展水平相適應；權利與義務相對應；繳費水平與待遇水平相掛鉤；參保政策和管理辦法與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接。

第三條  按照屬地管理的原則，凡在我市管轄范圍內的靈活就業人員，都可參加社會醫療保險。 本辦法所稱靈活就業人員是指在勞動年齡范圍內，具有勞動能力的從業人員： （一）個體經濟組織業主及其從業人員； （二）自由職業者； （三）以靈活就業形式實現再就業的失業人員； （四）個人委托在勞動保障事務代理機構、人事代理機構存檔人員； （五）其他靈活就業人員。

第四條  市醫療保險經辦機構，具體負責靈活就業人員醫療保險的運作和管理。

第二章  基本醫療保險關系的建立

第五條  靈活就業人員以個人身份繳費參保；參加勞動保障事務代理、人事代理的人員要通過勞動保障事務代理機構、人事代理機構或社區勞動保障服務機構整體參保。

第六條  靈活就業人員登記參保時須提供：《戶口本》原件及復印件一份、身份證原件及復印件一份，1寸照片1張，并填寫個人申請表等。 醫療保險經辦機構要認真審核參保人員資格，做好個人申報登記工作，建立完整的個人基礎檔案資料，做好個人繳費記錄。

第三章 基本醫療保險費的籌集

第七條  靈活就業人員參加基本醫療保險，只建立統籌基金，享受住院醫療待遇。

第八條  30周歲以下的靈活就業人員（含30周歲）按我市上年度企業在職職工年平均工資的90%為基數繳費；30—40周歲的靈活就業人員（含40周歲）按我市上年度企業在職職工年平均工資為基數繳費；40周歲以上的靈活就業人員按我市上年度企業在職職工年平均工資的110%為基數繳費。失業人員在領取失業金期間，按照我市上年度企業在職職工年平均工資的60%為基數繳費。 繳費率為繳費基數的5.5%。

第四章 基本醫療保險繳費管理

第九條  新參保人員建立等待期，年齡在30周歲以下的等待期為3個月，年齡在30周歲—40周歲的等待期為4個月（含30周歲），年齡在40周歲以上的等待期為6個月（含40周歲），參保人員從繳費之日起開始建立醫保關系，等待期滿后按第六章有關規定享受醫療保險待遇。

第十條  達到法定退休年齡的靈活就業人員，基本醫療保險費的連續繳費年限女性不少于25年，男性不少于30年的，可享受退休人員基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費；達到法定退休年齡時，繳費未達到最低繳費年限的，按退休時的繳費基數，以自然年度計算，一次性繳足所缺年限的基本醫療保險費，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

第十一條 靈活就業人員每半年繳納一次基本醫療保險費，每年的1月和7月份為繳費時間。拖欠醫療保險費的，醫療保險經辦機構要及時發放催繳通知書，并暫停其享受醫療保險待遇。1個月內仍不繳納的，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。逾期3個月仍未繳納的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保的，按首次參保建立等待期，中斷期間的醫療費用一律不予支付。中斷參保不超過2年，并一次性補繳中斷期間的醫療保險費和滯納金的，繳費年限可連續計算，期間的醫療費用一律不予支付。中斷參保超過2年的，視為自動退保，以前的繳費年限不計入連續繳費年限。

第五章 統籌基金的建立

第十二條  所繳醫療保險費全部劃入統籌基金，不劃個人帳戶，退休后也不劃個人帳戶。

第十三條  統籌基金用于支付住院費用和其他應由統籌基金支付的各項費用。

第十四條  醫療保險經辦機構為每一個參保人員設立終身不變的醫療保險號碼，制發有關證、卡。

第六章 基本醫療保險待遇及支付

第十五條  依照本辦法規定繳納醫療保險費的靈活就業人員，享受本辦法制定的醫療保險待遇。

第十六條  統籌基金建立起付標準（起付線）和最高支付限額（封頂線）。起付標準為三級醫院800元、二級醫院500元、一級醫院400元，醫保自然年度內第二次以后住院，起付標準在第一次基礎上降低50%。最高支付限額為20000元。

第十七條  起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例： （一）起付標準以上至最高支付限額的50%以下（含50%），在市直定點醫院住院的靈活就業人員個人支付20%，退休人員個人支付15%；在鄉鎮衛生院住院的，個人支付比例在以上規定的基礎上均再下降3%。 （二）最高支付限額50%至最高支付限額以內，在市直定點醫院住院的靈活就業人員個人支付15%，退休人員個人支付10%；在鄉鎮衛生院住院的，個人支付比例在以上規定的基礎上均再下降3%。 （三）特殊治療先自付20%。 （四）經批準轉外地治療或非定點醫療機構就醫的醫藥費用，其個人自付比例均在以上規定的基礎上增加10%。

第十八條  超出最高支付限額的醫療費用不屬于基本醫療保險范圍，通過大額醫療費補充保險解決。

第十九條  參保人員門診費用由個人負擔。住院費用中應由統籌基金支付部分，由醫療保險經辦機構與定點醫院直接結算。參保人員就醫和購藥時所發生的費用未列入國家和省有關規定范圍的，不能從統籌基金中支付。

第二十條  繳費年限滿5年后按上述第十六、十七條規定享受待遇，繳費年限不足5年的，每相差1年，統籌基金最高支付限額降低2000元，個人支付比例增加5%。下降后的實際限額與最高支付限額之間的差額部分，基本醫療保險不予支付。

第二十一條  靈活就業人員在法定退休前不能辦理異地居住就醫手續。

第七章 大額醫療費補充保險

第二十二條  參加基本醫療保險的靈活就業人員必須同時參加大額醫療費補充保險。

第二十三條 大額醫療費補充保險與基本醫療保險一并繳納（含退休人員）。大額醫療費補充保險按每人每年80元的標準籌集，必須在每年1月份一次性足額繳納到醫療保險經辦機構，方能享受大額醫療費補充保險。

第二十四條 大額醫療費補充保險基金用于支付參保人員年度內超出基本醫療保險封頂線2萬元至15萬元（含15萬元）的符合基本醫療保險有關規定的醫療費用。大額醫療費補充保險基金支付比例為90%，個人負擔10%。

第二十五條 大額醫療費補充保險等待期按第九條規定執行，等待期內醫療費用不予支付。繳費年限滿5年，按上述第二十四條規定享受大額醫療費補充保險待遇，繳費年限不足5年的，每相差1年大額醫療費補充保險基金最高支付限額降低3萬元、個人支付比例增加5%。下降后的實際支付限額與大額醫療費補充保險支付限額間的差額部分，大額醫療費補充保險不予支付。

第八章  醫療保險基金的管理與監督

第二十六條 靈活就業人員繳納的醫療保險費納入基本醫療保險基金統一管理。

第二十七條 隨著我市職工工資收入水平和醫療消費水平的變化，市勞動和社會保障局依據統籌基金收支情況并報市政府同意后，可適時調整基本醫療保險和大額醫療費補充保險的繳費和待遇支付標準。

第二十八條 其他管理與監督參照《濟源市人民政府關于印發濟源市城鎮職工基本醫療保險試行辦法的通知》（濟政〔1999〕84號）、《濟源市人民政府批轉市勞動和社會保障局關于濟源市城鎮職工大額醫療費補充保險暫行辦法的通知》（濟政〔2002〕54號）執行。

第九章 醫療保險關系接續

第二十九條 在原單位已參加基本醫療保險的人員與用人單位解除勞動關系后3個月內，按靈活就業人員參保接續醫療保險關系的，自繳費次月起享受相應的醫療保險待遇，其繳費年限連續計算，原個人帳戶資金予以保留，余額繼續使用；超過3個月參保的，按新參保人員的有關規定重新辦理參保手續。按照靈活就業參保辦法參保的人員，與新用人單位建立明確勞動關系后，按用人單位參保辦法繳費參保。 原單位未參加基本醫療保險的人員，與原單位解除勞動關系后靈活就業的，或改制、破產企業的失業人員靈活就業的，辦理參保時，必須從2000年實施基本醫療保險之初起以登記參保當年我市靈活就業人員的繳費基數，按5.5%的繳費率補交所缺年限的醫療保險費后，符合國家規定的連續工齡或參加養老保險的年限可視同連續繳費年限，但達到退休年齡時足額實際繳費累計年限必須滿十年，不足的一次性補繳所差年限的基本醫療保險費后方可享受退休人員待遇。這部分人員接續醫療保險關系的期限為：本辦法實施前已靈活就業的在本辦法實施后的12個月內接續；本辦法實施后失業的在3個月內接續，逾期原符合國家規定的連續工齡或參加養老保險的年限不再視作繳費年限。

第十章 醫療保險服務與獎懲

第三十條 醫療保險實行定點醫院和定點藥店管理制度。市勞動和社會保障局根據國家和省的有關規定，負責定點醫院和定點藥店的資格審定；醫療保險經辦機構負責確定定點醫院和定點藥店。

第三十一條 市醫療保險經辦機構應與定點醫院和定點藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、主要服務內容以及服務質量和收費標準、費用結算辦法等醫療費用審核與控制內容的合同，明確雙方責任、權利和義務。

第三十二條 靈活就業參保人員應在定點醫院就醫，但可持定點醫院處方到定點藥店購藥。

第三十三條  參保人員有轉借醫療保險證件、涂改處方和費用單據、虛報冒領醫療費等弄虛作假行為的，除追回全部費用外，還應視情節輕重，給予通報批評；構成犯罪的依法追究刑事責任。

第三十四條  靈活就業人員參保時，應提供市醫療保險經辦機構指定醫院的體檢證明。對已經患病不能就業的人員，市醫療保險經辦機構不得將其納入本醫療保險范圍，可通過其他方式解決。

第三十五條  靈活就業參保人員的其他醫療保險服務與獎懲參照（濟政〔1999〕84號）、（濟政〔2002〕54號）執行。

第十一章  附則

第三十六條  本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十七條  本辦法自2006年1月1日起施行。