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第一條 為規范城鎮職工基本醫療保險門診特定項目的診療行為，確保參保人員的基本醫療需求，根據《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》、《朝陽市城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法》，制定本實施細則。
第二條門診特定項目范圍：
�。ㄒ唬┰陂T診治療的下列大�。簮盒阅[瘤放療、化療；尿毒癥血透、腹透；器官移植后抗排斥治療。
�。ǘ┰陂T診治療的下列慢性病：高血壓（Ⅲ期以上）、冠心�。惻f性心肌梗塞）、風心病、慢性肺源性心臟病、再生障礙性貧血、糖尿�。ň哂泻喜Y之一）、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、植物人、血栓閉塞性脈管炎、高位截癱、銀屑病、硬皮病、慢性病毒性肝炎、精神疾病、肺結核。，
第三條 基本醫療保險統籌基金負擔部分門診特定項目的診療費用。
第四條 門診特定項目的申報。參保人員患門診特定大病須由市三級醫療機構從事本專業的副主任醫師以上的醫生做出診斷，經專家會診，建立大病門診病歷；患門診特定慢性病須由三級定點醫療機構或�？贫c醫療機構主治醫師以上醫生做出診斷，建立慢性疾病門診病歷。經市醫療保險管理中心確認后發門診特定項目就醫卡。 同時在規定的范圍內參保職工自主選定一家定點醫療機構和一家定點零售藥店，并在醫療保險管理中心備案。選定的定點醫療機構和定點零售藥店在一個結算年度內不得改變。參保職工憑就醫卡到選定的定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥。
第五條 門診特定項目實行鑒定審批制度，市勞動和社會保障行政部門在每個醫療保險結算年度末，組織醫療保險專家組對申報門診特定項目的參保職工進行鑒定，根據專家鑒定意見，由市勞動和社會保障行政部門審批。
第六條 申報門診特定項目的參保職工，應由定點醫療機構填寫《朝陽市基本醫療保險門診特定項目申請鑒定審批表》，同時持醫療保險證、社會保障（IC）卡、診斷書、各項診斷資料和診斷報告、病歷等，在規定的時間內到勞動和社會保障行政部門申請鑒定。
第七條 參保職工發生門診特定項目的醫療費用，先由職工墊付，在一個結算年度末經市勞動和社會保障行政部門鑒定審批后，到醫療保險管理中心審核報銷。
第八條 門診特定大病的定點范圍，檢查、用藥、治療范圍。
�。ㄒ唬⿶盒阅[瘤門診化療和放療
1、定點范圍：各定點醫療機構和零售藥店。
2、惡性腫瘤門診化療、放療的臨床范圍：
�。�1）化療
①原發及轉移腫瘤化療；
②化療期間必需的支持療法及相關的治療；
�、刍熀缶植炕蛉矸磻膶ΠY處理；
④化療中必需的檢查。
�。�2）放療
�、僭l及轉移腫瘤放療
�、诜暖熎陂g必需的支持療法及相關的治療
�、鄯暖熤斜匦璧臋z查
3、惡性腫瘤門診放療的放射源種類和照射方式
�。�1）放射源種類：放射性同位素、X線治療機和各類加速器。
�。�2）放射方式：外照射、近距離照射、內用同位素治療。
（二） 尿毒癥的血透及腹透門診治療
1、定點范圍：經市醫療保險管理中心確認有能力接診治療的定點醫療機構；各定點零售藥店。
2、慢性尿毒癥透析指征須具備下列（1）中三項以上、（2）項癥狀。
�。�1）臨床癥狀
a）少尿或夜尿多；
b）惡心、嘔血；
c）腎性貧血；
d）重癥高血壓；
e）水潴留（浮腫、心包積液等）。
�。�2）化驗室檢查：血肌肝>700umol/L；內生肌酐清除率10-30ml/min；二氧化碳結合力≤12mmol/L
3、尿毒癥門診透析納入醫療保險統籌基金支付范圍的臨床診治項目：
�。�1）血液凈化包括血液透析、腹膜透析、單純超濾、序貫透析、血液濾過、血液灌流、血液透析濾過（包括系列連續性腎臟替代治療）；
�。�2）重癥尿毒癥并發癥的治療，如高血壓、貧血、骨病、低蛋白血癥等。
�。�3）進行透析所必需的化驗檢查，如肝、腎功能、血尿常規及電解質等檢查。
�。ㄈ┢鞴僖浦残g后抗排斥門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、適用本辦法的器官移植術范圍：腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管和骨髓移植。
3、器官移植術后抗排斥反應門診治療范圍：
(1)抗排斥藥物治療，如免疫抑制劑、抗凝劑治療等；
(2)藥物治療期間的檢查：肝、腎功能，血、尿常規，B型超聲波，ECT, X線，組織活檢。
(3)器官移植術后并發癥的治療，如感染、高血壓、肝功能損害、外科并發癥、再障等的治療。
第九條 慢性疾病的定點范圍，檢查、用藥、治療范圍。
（一）高血壓病（Ⅲ期以上）門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、臨床檢查：一般檢查，血壓、眼底與心電圖、血脂、血糖、血尿素氮、血肌酐、水及電解質、血尿酸檢查。必要時可作24小時尿微量蛋白測定、血或尿兒茶酚胺、醛固酮、血漿腎素活性、24小時動態血壓監測、24小時動態心電監測、超聲心動圖、靜脈腎盂造影、腎上腺部位B超或CT檢查。
3、治療藥物：利尿劑、β一受體阻滯劑、α一受體陰滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及抗凝血藥、抗血小板藥、降血脂藥和中藥等。
4、對高血壓病并發癥，如心肌肥厚、心率失常、腎功能減退和伴發高脂血癥及中風恢復期的診療，納入高血壓病診療范圍。
�。ǘ┕谛牟。惻f性心肌梗塞）門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、臨床診斷：有急性心肌梗塞史。
3、臨床檢查項目：心電圖、心向量圖檢查、血常規、紅細胞沉降率、血清酶測定。血肌鈣蛋白測定、肌紅蛋白測定。必要時可作超聲心動圖、磁共振、放射性核素檢查等。
4、治療藥物：緩解疼痛藥物、再灌注心肌藥物、消除心律失常藥物、抗休克藥物、治療心衰藥物及中藥等。
�。ㄈ╋L心�。ㄐ墓δ躀I級以上）門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、臨床檢查：血尿常規、X線、心電圖、超聲心動圖、血沉、風濕三項、血離子、肝腎功能、右心導管檢查。
3、治療：預防感染，利尿藥、血管擴張藥、強心劑、控制心律失常，對癥治療，介入治療等。
�。ㄋ模┞苑卧葱孕呐K病門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店
2、臨床檢查：一般化驗檢查、胸部X線、CT、心電圖檢查、心電向量圖檢查、肺功能檢查、超聲心動圖檢查、血氣分析、肺阻抗血流及微分圖檢查。
3、治療：控制感染，通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳的潴留，控制心力衰竭，控制心律失常等并發癥及中藥治療。
（五）再生障礙性貧血門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、臨床檢查：一般檢查，網織紅細胞、B超，骨髓常規+活檢、肝功能、乙肝兩對半、丙肝抗體。必要時作染色體、造血干細胞培養、CD3、CD4和CD8等檢查。
3、藥物治療可使用雄性激素、中樞神經興奮劑、腎上腺皮質激素及中藥。嚴格掌握輸血指征和免疫抑制劑環孢素的使用。
4 、對再生障礙性貧血并發癥，如感染、出血、藥源性肝腎功能損害等的診治，納入再生障礙盆血治療范圍。
�。┨悄虿。ň哂泻喜Y之一）門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、臨床檢查：血糖、口服葡萄糖耐量試驗、段尿糖及24小時尿糖、糖化血紅蛋白、基礎血漿胰島素、C肽水平及其稀放試驗。必要時可作血脂、腎功能、尿蛋白排量、心電圖、胸部X線、眼底檢查等。
3、治療藥物：口服降糖藥（磺酰脲類、雙胍類、a糖苷酶抑制劑）、胰島素及中藥等。
4、對糠尿病并發癥，如眼、腎、神經系統損害的診療，納入糖尿病診療范圍。
�。ㄆ撸┫到y性紅斑狼瘡門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、臨床檢查：一般檢查，腎功能、免疫功能檢測，心電圖、胸部X線檢查。必要時作24小時尿蛋白測定、腎臟ECT。
3、藥物治療可使用非甾體抗炎藥、搞瘧藥、糖皮質激素、免疫抑制劑及藥物引起不良反應（如胃腸道反應）的對癥治療和中藥。
4、多臟器功能損害的各種診治，納入系統性紅斑狼瘡診療范圍。
5、狼瘡活動期除外。
（八）帕金森氏病門診治療
1、臨床檢查：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、臨床檢查：化驗檢查尿中多巴胺代謝產物——高香草酸含量減少，鑒別診斷需做頭CT檢查。
3、診斷依據：原發帕金森氏病主要根據緩慢加重的震顫、強直、運動徐緩及協同動作消失，前傾屈曲體態，止動因難，行走時呈急速小步、前沖步態。
4、治療藥物：抗膽堿能藥物，多巴胺替代療法。多巴胺受體激動劑，促多巴胺釋放藥物。
（九）植物人門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、診斷標準：
(1)植物狀態多見于廣泛的腦損傷后，除反射或自發性睜眼之外，沒有對自身和周圍環境存在意識表現的證據。病人存在睡眠覺醒周期，進入植物狀態的病人有好轉的可能。
(2)持續的植物狀態存在至少1周。
3、治療：對癥治療。
�。ㄊ┭ㄩ]塞性脈管炎門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、臨床檢查：肢體血流圖、超聲多普勒檢查、動脈造影等。
3、治療：擴張血管及抑制血小板聚集的藥物、抗生素，高壓氧療法、介入治療、中藥治療等。
（十一）高位截癱門診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店
2、臨床檢查：X光、CT、MRI和肌電圖。
3、治療：保守治療GMI藥物、甲基強的松龍，對癥治療。
�。ㄊ┿y屑病門診治療
1、 定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、診斷：薄膜現象，點狀出血，好發部位，慢性經過，易于復發及組織病理等。
3、治療
（1）外用藥物治療：①間質促成劑；②皮質類固醇霜劑；③維甲酸軟膏。
�。�2）全身療法：①維甲酸；②抗生素；③皮質類固醇；④環抱菌素A。
�。�3）理療法：①浴療；②光療；③光化學療法。
�。ㄊ┯财げ￠T診治療
1、定點范圍：各定點醫療機構和定點零售藥店。
2、診斷：皮膚硬化，組織病理。
3、治療：
�。�1）去除病灶。
（2）維生素口服，丹參靜滴。
（3）中藥治療以壯陽、通絡、活血軟堅。
（4）物理療法。
�。ㄊ模┞圆《拘愿窝组T診治療
1、 定點范圍：傳染病醫院或二三四醫院；各定點零售藥店。
2、 臨床檢查：一般檢查，肝功、三對、HBV一DNA, HCV –RNA、 B超、TAG、心電圖、肝纖維化檢查，必要時可作腎功能、AFP, PTA、電解質、CT等。
3、治療藥物：保肝降酶藥、利尿藥、保護肝細胞藥、利膽退黃藥，抗病毒藥、調節免疫藥及中藥等。
4、對病毒性肝炎并發癥，如腹水、腎功能減退、消化道出血、肝性腦病的治療，納入慢性病毒性肝炎診療范圍。
�。ㄊ澹┚窦膊￠T診治療
1、定點范圍：康寧醫院；各定點零售藥店。
2、臨床檢查：一般檢查，包括腦電圖（含腦地形圖）、心電圖、X線、血生化及腦部影像學檢查。
3、抗精神病的藥物治療，中藥治療，針灸療法及心理治療。
4、抗精神病藥物引起不良反應的對癥治療，如直立性低血壓，癲痛，椎體外系反應，剝脫性皮炎，惡性癥候群，胰腺炎，心、腦、肝功能損壞，粒細胞缺乏癥等納入精神疾病的診療范圍。
（十六）肺結核病門診治療
1、定點范圍：結核病防治院或二三四醫院；各定點零售藥店。
2、臨床檢查項目：一般檢查，必要的痰細菌學、影像學、肺功能、心電圖、肝功能及相關的生化檢查。
3、肺結核病的確診必須具有下述輔助診斷依據之一
�。�1）細菌學診斷；（2）影像學診斷；（3）病理學診斷；（4）肺結核病的診斷必須根據病情和相關檢查（如結腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡檢查，泌尿系統造影，腦脊液等檢查）做出。
4、治療藥物：
�。�1）抗結核的藥物治療；
（2）常規的保肝治療；
�。�3）抗結核藥物引起不良反應的對癥治療，如胃腸道反應等；
�。�4）抗生素治療；
（5）并發癥治療。
第十條 凡是不在本人約定的定點醫療機構和定點零售藥店進行檢查治療和購藥的門診特定項目所發生的診療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
門診特定項目的治療嚴格執行“三個目錄”，超出“三個目錄”的醫療費用統籌基金不予支付。
第十一條 費用支付辦法
符合基本醫療保險報銷范圍的門診特定大病的醫療費用，按住院患者支付標準結算，統籌基金起付標準按三級醫院標準執行；符合基本醫療保險報銷范圍的門診特定慢性病的醫療費用，在一個結算年度內個人支付1000元，超出部分統籌基金支付75%個人支付25%，統籌基金支付最高限額為5000元。患有兩種以上門診特定慢性病者，統籌基金最高支付額為9000元。
在一個結算年度內，統籌基金支付門診特定項目費用與支付住院醫療費用合并計算，不能超過基本醫療保險統籌基金支付的最高限額。
超出基本醫療保險最高支付限額的門診特定項目醫療費用，按補充醫療保險辦法解決。
第十二條 本辦法由市醫療保險管理中心負責解釋。
第十三條 本辦法自2003年1月1日起施行。 |