第一章 總 則

第一條 為建立健全我州城鎮醫療保險體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，逐步實現建立覆蓋城鄉全體居民醫療保障體系的目標，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《四川省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（川府函〔2007〕187號）精神，結合我州實際，制定本辦法。

第二條 基本原則 （一）堅持以人為本，通過基本醫療保障，緩解城鎮居民看病難，看病貴問題； （二）低水平起步，即根據全州經濟社會發展水平合理確定籌資水平和保障標準； （三）重點保障大病醫療，實行住院和門診大病醫療費用社會統籌；  （四）堅持政府引導，群眾自愿； （五）以家庭和個人繳費為主，政府給予適當補助； （六）城鎮居民基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行統一政策，分級管理，統一調劑，逐步過渡到州級統籌，建立城鎮居民基本醫療保險基金征收、支付和調劑制度，具體辦法由州勞動保障和財政部門另行制定。

第二章 參保范圍

第四條 阿壩州行政區域內，具有本州戶籍的不屬城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的所有城鎮居民，即中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。具體包括： （一）中小學校在冊學生（包括中專、職業高中、技校）、托幼機構在園幼兒； （二）18周歲以下非在校的少年兒童； （三）年滿18周歲以上非從業的城鎮居民。

第三章 基金籌集

第五條 城鎮居民基本醫療保險基金來源如下： （一）參保居民個人繳納的基本醫療保險費； （二）各級政府補助資金； （三）基金利息收入。

第六條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準： 在校中小學學生和18周歲以下非在校的少年兒童實行定額繳費，每人每年按100元繳費。年滿18周歲以上非從業城鎮居民的繳費標準為上一年度阿壩州城鎮居民家庭人均可支配收入的2.5%，當年具體繳費數額由州勞動和社會保障局發布（2008年繳費標準為240元）。 （一） 個人繳費標準 1.在校中小學學生和18周歲以下非在校的少年兒童，個人每年繳納居民醫療保險費10元；城鎮低保對象、重度殘疾的學生和兒童，個人不繳費。 2.年滿18周歲以上的非從業城鎮居民，個人每年繳納居民醫療保險費140元；城鎮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人每年繳納居民醫療保險費80元 （二）政府補貼標準 1.在校中小學學生和18周歲以下非在校的少年兒童，中央財政每人每年補助40元；省財政每人每年補助40元；州財政每人每年補助5元；縣財政每人每年補助5元。在此基礎上，對屬于城鎮低保對象、重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，除中央財政補助5元外、州財政再補助5元。 2.年滿18周歲以上的非從業城鎮居民，中央財政每人每年補助40元；省財政每人每年補助40元；州財政每人每年補助10元；縣財政每人每年補助10元。在此基礎上，對屬于城鎮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老年人參保所需的家庭繳費部分，除中央財政補助30元外，州財政、縣財政各再補助15元。 （三）享受最低生活保障城鎮居民中的無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人的“三無人員”，屬于個人繳納的部分，由城市醫療救助資金全額補助。 （四）有條件的用人單位可以對職工家屬參保的個人繳費部分給予補助，并按國家有關規定享受稅收鼓勵政策。

第四章 參保繳費

第七條 城鎮居民基本醫療保險登記： （一）在校中小學學生、在園幼兒以學校、托幼機構為單位在學校、托幼機構所在地辦理城鎮居民基本醫療保險參保相關手續。 （二）18周歲以下非在校的少年兒童和年滿18周歲以上的非從業城鎮居民，以家庭（個人）為單位在戶籍所在地辦理城鎮居民基本醫療保險參保相關手續。

第八條 城鎮居民基本醫療保險費用征繳  （一）城鎮居民基本醫療保險費按年度征繳，中小學生、嬰幼兒按學年度征繳。 （二）在冊中小學生、在園幼兒由學校、托幼機構組織參加城鎮居民基本醫療保險，并由醫療保險經辦機構委托學校、托幼機構代收代繳醫療保險費。 （三）18周歲以下非在校的少年兒童和年滿18周歲以上的非從業的城鎮居民的醫療保險費，由戶籍所在地的醫療保險經辦機構負責征收。 （四）屬政府補貼部分，由財政部門按參保人數核定劃撥到城鎮居民基本醫療保險財政專戶。

第九條 城鎮居民基本醫療保險待遇支付期限 （一）本辦法實施之日起一年內參保繳費的，從參保繳費次月起享受本辦法規定的醫療保險待遇； （二）本辦法實施滿一年以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇； （三）參保后中斷繳費的，從中斷繳費之日起停止享受醫療保險待遇，自續保繳費之日起滿9個月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇，繳費年限合并計算。

第五章 醫療保險待遇

第十條 城鎮居民基本醫療保險基金用于支付城鎮居民住院、門診大病醫療費用。支付范圍參照《四川省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《四川省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》以及阿壩州城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。

第十一條 城鎮居民住院統籌基金起付標準按照不同級別的定點醫療機構確定為： （一）社區衛生服務機構100元； （二）一級醫療機構300元； （三）二級醫療機構500元； （四）三級醫療機構700元。

第十二條 參保居民在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的費用由個人自付，起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金按以下比例支付： （一）社區衛生醫療機構，統籌基金支付65％； （二）一級醫療機構，統籌基金支付60%； （三）二級醫療機構，統籌基金支付55％； （四）三級醫療機構，統籌基金支付50％。 在校中小學學生和18周歲以下非在校的少年兒童住院醫療費用報銷比例在上述標準基礎上提高5個百分點。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險按年度計算，在一個自然年度內，統籌基金支付住院醫療費用的最高支付限額為2.8萬元。鼓勵城鎮居民連續參保，參保居民連續繳費滿5年不滿10年的，城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額增加5000元；參保居民連續繳費滿10年以上的，城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額增加1萬元。最高不超過10000元。超過封頂線以上部分申請城鎮居民社會醫療救助或商業保險解決。

第十四條 城鎮居民參加基本醫療保險并按時足額繳納了醫療保險費的，可享受門診大病醫療待遇，門診大病醫療待遇按二級醫療機構住院政策規定報銷，申請辦法按城鎮職工特殊疾病管理辦法執行。享受門診大病病種為：惡性腫瘤放療、化療；慢性腎功能衰竭透析治療；腎、肝移植術后抗免疫排斥藥物治療；慢性白血病；再生障礙性貧血；系統性紅斑狼瘡。

第十五條 享受最低生活保障的城鎮居民中喪失勞動能力重度殘疾人員、低收入家庭在享受城鎮居民基本醫療保險的基礎上，仍有困難的向民政部門申請城鎮居民醫療救助。

第六章 醫療服務管理

第十六條 城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理參照城鎮職工基本醫療保險的有第十七條 城鎮居民基本醫療保險實行定點就醫管理和就醫報告制度。定點醫療機構應當認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格履行醫療保險服務協議。在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止和制止浪費，保證城鎮居民基本醫療保險基金的合理使用。

第十七條 參保居民在定點結算醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于個人承擔的部分，由定點醫療機構與個人結算；屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分，定點醫療機構持有關資料與醫療保險經辦機構實行按月結算。

第十八條 參保居民在州外或非定點結算醫療機構就醫發生的醫療費用，先由本人全額墊付，再持有效票據在規定時限內到參保所在地的醫療保險經辦機構結算。

第十九條 參保居民因病情需要轉州外定點醫療機構住院治療的，需經當地二級乙等醫療機構提出建議，并報同級醫療保險經辦機構批準（危重急癥搶救除外）。未經批準轉州外醫療機構住院治療的費用，居民醫療保險基金不予支付。

第七章 基金管理與監督

第二十條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，單獨核算，任何單位和個人不得擠占挪用。

第二十一條 州、縣勞動和社會保障部門主管轄區內的城鎮居民基本醫療保險工作。州醫療保險經辦機構負責統籌基金的調劑和具體業務的指導和管理；各縣醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。

第二十二條 各級醫療保險經辦機構應建立健全城鎮居民基本醫療保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確保基金的安全營運。嚴格審查醫療費開支，在確認其符合有關規定的前提下及時支付醫療費用。

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金出現支付風險時，勞動保障、財政部門應及時向政府報告，提出處理意見，報政府審批。

第八章 法律責任

第二十四條 勞動保障部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮居民基本醫療保險基金流失的，由醫療保險經辦機構追回流失的醫療保險基金；構成犯罪的，移交司法部門依法追究當事人刑事責任。

第二十五條 定點醫療機構及其工作人員違反醫療保險政策規定，弄虛作假、濫用藥品、違規收費等，醫療保險經辦機構有權按協議進行處理；勞動保障行政部門視不同情況給予批評教育，或暫停基本醫療保險業務，或取消其定點醫療機構資格。

第二十六條 參保居民采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，醫療保險經辦機構有權拒付，已經支付的，應依法責令退還；拒不退還的，勞動保障行政部門可依照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）的規定進行處罰；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

第九章 組織實施

第二十七條 勞動保障部門為實施城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，負責會同財政、民政、衛生、教育、殘聯等有關部門組織實施城鎮居民基本醫療保險工作，各職能部門要認真履行職責，密切配合，共同做好城鎮居民基本醫療保險實施工作。 財政部門負責城鎮居民基本醫療保險補助資金的預算、籌集、劃撥和統籌基金的監督管理；發改委負責將城鎮居民基本醫療保險試點工作納入國民經濟和社會發展規劃；民政部門負責對城鎮困難群眾給予醫療救助，做好醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接，協助做好城鎮居民低保人員、“三無人員”參保的組織實施工作；教育部門負責協調好在校中小學生和托幼機構在園幼兒參保的組織實施工作； 衛生部門負責指導定點醫療機構為城鎮居民提供優質優惠的醫療服務，加強基層醫療衛生服務體系建設和研究制定發揮中藏醫藥特色的有關政策；公安部門負責參保居民的戶籍認定工作； 殘聯負責殘疾人員信息收集和核實工作；物價部門負責研究完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法；審計部門負責城鎮居民基本醫療保險基金監督工作；監察部門負責對行政機關、國家工作人員，以及行政機關任命的其他工作人員在城鎮居民基本醫療保險基金管理工作履職情況進行監督，并查處違紀案件；藥品監督、稅務、宣傳、廣電中心、阿壩日報社等部門，按照各自的工作職責，協調好城鎮居民基本醫療保險工作；各縣人民政府負責本轄區居民參加基本醫療保險的宣傳和組織工作，加強勞動保障社區平臺建設，充分發揮基層社區平臺在政策咨詢、參保繳費、變更登記、就醫管理等方面的作用。城鎮居民基本醫療保險實行信息化管理，提高管理服務水平。

第二十八條 為積極穩妥推進全州城鎮居民基本醫療保險工作，州人民政府成立阿壩州城鎮居民基本醫療保險局際聯席會議，負責組織協調和指導實施城鎮居民基本醫療保險工作，并就重大問題向州人民政府提出報告和建議。聯席會議辦公室設在州勞動和社會保障局。相關部門要切實加強領導和工作協調。各縣人民政府應高度重視本縣城鎮居民基本醫療保險的組織實施工作，切實解決好經辦機構人員編制、工作場所、工作經費等，以促進城鎮居民基本醫療保險工作順利推進。

第十章 附 則

第二十九條 本辦法的具體實施細則由州勞動和社會保障局制定，報州人民政府審定后實施。

第三十條 本辦法由阿壩州勞動和社會保障局負責解釋。

第三十一條 本辦法自2008年6月1日起施行。