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為建立全市保障范圍統一、繳費標準統一、待遇水平統一、經辦流程統一、基金管理統一的城鎮居民基本醫療保險制度，根據《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（贛發〔2009〕9號）、《關于城鎮居民基本醫療保險設區市級統籌的意見》（贛府廳發〔2009〕97號）等有關文件精神，結合本市實際，制定本實施方案（以下簡稱方案）。
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一、目標任務
從2010年初開始全市采取縣（市、區）經辦、分級管理、計劃控制、定額調劑、監督使用辦法，基本建立保障范圍統一、籌資標準統一、待遇水平統一、經辦流程統一、網絡信息系統統一和實行基金風險調劑金制度的城鎮居民基本醫療保險市級統籌管理政策。
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二、統一城鎮居民基本醫療保險繳費標準
按照贛發〔2009〕9號和贛府廳發〔2009〕97號文件確定的籌資標準，統一城鎮居民籌資和繳費標準。2010年全市城鎮居民基本醫療保險籌資標準：成年人每人每年220元，其中：中央財政補助60元，省財政補助42元（省直管縣補助48元）、市財政補助6元（省直管縣補助0元），縣（市、區）財政補助12元，城鎮居民個人繳費100元；未成年人每人每年150元，其中：中央財政補助60元、省財政補助42元（省直管縣補助48元）、市財政補助6元（省直管縣補助0元），縣（市、區）財政補助12元，個人繳納30元。
對城鎮低保對象、城鎮重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的城鎮重度殘疾人、城鎮低收入家庭60周歲以上老年人，按籌資標準由財政根據有關規定全額負擔。
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三、統一城鎮居民基本醫療保險待遇水平
（一）門診家庭補償金。成年人按個人繳費標準的50%劃入，即50元，未成年人按個人繳費標準的100%劃入，即30元。用于參保居民門診醫療費用支付，也可抵繳城鎮居民個人繳費（包括大病補充醫療保險費）。
（二）門診特殊慢性病待遇。全市城鎮居民基本醫療保險門診特殊慢性病病種暫定為以下14種，分為二類：Ⅰ類、7種：（1）惡性腫瘤；（2）系統性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）腦癱癥（伴偏癱）；（6）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（7）器官移植后抗排斥治療。Ⅱ類、7種：（8）精神病；（9）血友病；（10）高血壓病；（11）糖尿病；（12）冠心病；（13）慢性肝炎（肝功能異常、DNA陽性）；（14）慢性支氣管炎（合并肺氣腫、肺心病）。門診特殊慢性病執行城鎮居民基本醫療保險住院醫療起付標準和報銷比例，其中：年度內最高支付限額Ⅰ類為15000元，Ⅱ類為5000元。
（三）住院醫療待遇
1、起付標準：成年居民在一個參保年度內第一次住院分別為：一級定點醫療機構150元、二級定點醫療機構350元、三級定點醫療機構550元、省及省外醫院750元；第二次住院分別為：一級定點醫療機構100元、二級定點醫療機構200元、三級定點醫療機構300元、省及省外醫院400元；從第三次住院開始不設個人住院起付標準。未成年居民在一個參保年度內第一次住院分別為：一級定點醫療機構100元、二級定點醫療機構200元、三級定點醫療機構300元、省及省外醫院400元；從第二次住院開始不設個人住院起付標準。
2、補償比例：一級定點醫療機構75%；二級定點醫療機構65%；三級定點醫療機構55%；省外定點醫療機構35%。
3、2010年最高累計支付限額（實際報銷金額）為9萬元。城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高累計支付限額為3萬元（包括門診規定特殊慢性病種醫藥費用），結合城鎮居民大病補充醫療保險最高累計支付限額達到9萬元。以后根據城鎮居民籌資標準和城鎮居民可支配收入變化情況，由市勞動保障行政部門量化公布。
城鎮居民大病補充醫療保險繳費標準：成年人每人每年20元，未成年人每人每年15元，由參保人員在繳納城鎮居民醫療保險費時一并繳納。城鎮居民基本醫療保險大病補充醫療保險管理辦法由市勞動保障行政部門另行制訂。
（四）未成年人風險補償
未成年人（含在校大學生）因疾病或意外事故死亡者，原則上由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元；未成年人發生的意外傷害的門診、住院醫療費，按規定的住院醫療費用補償辦法給予補償。
（五）合理保障城鎮居民基本醫療保險參保人員中生育婦女的基本醫療
1、城鎮居民基本醫療保險參保人員中的生育婦女，因生育需要進行早育檢查及建冊、產前檢查、產后訪視等按普通門診結算，在門診家庭補償金中支付。
2、對符合國家計劃生育政策的參保女居民進行定額補助：分娩順產補助300元，難產補助500元，剖腹產補助700元。
（六）新生兒出生之日起視同參加城鎮居民基本醫療保險，但需在出生后1個月之內補辦申報繳費手續。
（七）市級統籌后，取消城鎮居民基本醫療保險享受待遇等待期制度。城鎮居民自參保領取醫療保險卡次日起即可享受醫療保險待遇，但中途參保、中斷參保的應自啟動城鎮居民基本醫療保險年度起，按照本年度籌資標準全額補繳應保年限的參保費用，補繳期間不享受醫療保險待遇。
（八）切實解決參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的農民工、參加新農合在校學生的醫療費用報銷問題。農民工原參加城鎮居民基本醫療保險，后在單位就業又參加城鎮職工基本醫療保險的；在校學生原參加了新型農村合作醫療，后在學校就讀期間又參加了城鎮居民基本醫療保險的，可在按城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療規定報銷醫療費用后，憑城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療費用結算單，對結算單中其個人負擔部分的費用由城鎮居民基本醫療保險按規定報銷。
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四、統一建立市級統籌風險調劑金制度
（一）實行城鎮居民基本醫療保險市級統籌后，每年從全市籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中按3%的比例逐年提取風險調劑金，規模保持在基金總額的10%，達到規定的規模后，不再繼續提取。各縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險基金此前的歷年結余部分納入市級統籌管理范圍。
（二）中央、省、市級財政承擔的城鎮居民基本醫療保險費，由省、市財政直接撥付到市級醫療保險基金財政專戶。市醫療保險經辦機構按照縣（市、區）實際參保人數應收基金總額，扣除當年基金總額3%的風險調劑金后的基金額建立各縣（市、區）基金分配計劃，分期撥付、全額到位，實行計劃控制。
（三）縣（市、區）按照政策規定支付參保居民待遇，當年統籌基金結余部分存留縣（市、區）財政專戶，次年由市醫療保險經辦機構在編制基金分配計劃時連同基金利息據實扣減，納入市級統籌基金，但仍作為該縣（市、區）統籌基金結余額管理，當縣（市、區）統籌基金累計結余超過當年統籌基金收入的25%，可向市勞動保障行政部門申請開展城鎮居民健康保健等費用支付；當所有縣（市、區）統籌基金累計結余均超過當年統籌基金收入的25%時，市勞動保障行政部門應適當調整城鎮居民基本醫療保險待遇支付管理。當期統籌基金發生超支的，先由累計基金予以抵補，抵補不足的部分，由市醫療保險經辦機構實施待遇支付審計，符合待遇支付規定的超支，可申請市級統籌風險調劑金實行調劑。市級統籌風險調劑金管理使用辦法由市勞動保障行政部門另行制定，并報市政府批準后實施。
參保居民發生跨縣（市、區）的醫療費用，由相對應縣（市、區）按政策規定監管和支付，由市醫療保險經辦機構相應增減對應縣（市、區）基金支付結余額。
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五、建立統一的醫療保險信息管理系統
各縣（市、區）要結合“金保工程”建設，整合資源，使用全市統一的應用軟件，建立全市統一的醫療保險網絡系統，實現全市政策一致，待遇一致，監督、管理、服務一致，為實現全市醫療保險“一卡通”結算的目標奠定基礎。
實行市級統籌后，各級醫療保險經辦機構對本統籌地區定點醫療機構實行聯網結算醫療費用，參保居民持卡與定點醫療機構結算自費和個人負擔部分醫療費用，其余應由城鎮居民基本醫療保險報銷部分的醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。
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六、加強經辦機構能力建設和建立市級統籌激勵機制
各縣（市、區）要為開展城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作充實醫療保險經辦機構工作人員，加大對工作經費、專業培訓和網絡建設等方面的投入。要按照與工作成效掛鉤的原則解決城鎮居民基本醫療保險必須的工作經費和建立城鎮居民基本醫療保險擴面征繳激勵機制，由同級財政給予安排和獎勵，提高醫療保險經辦機構的管理和服務能力。
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七、加強對城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作的組織領導
各縣（市、區）要充分認識到城鎮居民基本醫療保險市級統籌的重要意義，切實加強組織領導，抓緊實施。市勞動保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險市級統籌組織實施工作，市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險市級統籌基金統籌、待遇支付、醫院費用結算和定點醫療機構管理工作。建立城鎮居民基本醫療保險擴面征繳、待遇支付、財政配套資金等各項工作考核機制，分年度實行逐級考核。市級統籌后，各縣（市、區）不得再出臺任何城鎮居民基本醫療保險相關政策，確保全市統籌工作順利完成。
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八、本《方案》由宜春市勞動和社會保障局負責解釋。
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九、本《方案》自2010年1月1日起實行。
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