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為了順利實(shí)施湖州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《湖州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(湖政發(fā)[2001] 號(hào))（以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》），制定湖州市區(qū)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法。
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一、實(shí)施的范圍和對(duì)象
1、原實(shí)行勞保醫(yī)療和大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)各類企業(yè)及職工。包括國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)及全部職工，外商投資企業(yè)的中方職工，以及上述企業(yè)中的退休人員。
2、實(shí)行勞保醫(yī)療的省、部屬企業(yè)，已移交地方管理的軍辦企業(yè)、外地在湖州市區(qū)的分支企業(yè)及其職工和退休人員。
3、參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并在就業(yè)服務(wù)管理機(jī)構(gòu)掛靠或在人才交流服務(wù)中心實(shí)行人事代理的人員。
4、原實(shí)行勞保醫(yī)療的事業(yè)單位及其職工和退休人員。
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二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納。繳納的基數(shù)為上年度市區(qū)月職工平均工資。企業(yè)繳費(fèi)比例為6.5％，職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2％，職工個(gè)人繳納部分由用人單位全部劃入本人個(gè)人醫(yī)療帳戶。
2、重大疾病醫(yī)療救助金的繳納。用人單位全部參保人員（含在職人員和退休人員)按上年度市區(qū)月職工平均工資的0.6％繳納。
3、征繳辦法。企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和重大疾病救助金由地稅部門按月征收；掛靠或人事代理的人員向辦理掛靠的就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)或人才交流服務(wù)中心按月繳納，如本人愿意也可按季或按年繳納；進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工由再就業(yè)服務(wù)中心按月繳納。
4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行先征收后享受辦法。地稅部門在征收月的25日前將征收情況反饋給醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)。已足額繳納的企業(yè)和個(gè)人，次月享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療救助待遇。
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三、個(gè)人醫(yī)療帳戶
1、個(gè)人醫(yī)療帳戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。
2、企業(yè)職工和退休人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶由企業(yè)負(fù)責(zé)建立和管理。 在職職工按上年度市區(qū)月職工平均工資2％繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入本人個(gè)人醫(yī)療帳戶。用人單位劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分以上年度市區(qū)月職工平均工資為基數(shù)，按以下比例劃入：
34歲及以下的按1％劃入；
35歲～45歲的按2％劃入；
46歲以上的按3％劃入；
退休人員按5％劃入。
3、個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息只能支付本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，不得隨意支取，其余額可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
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四、醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇和標(biāo)準(zhǔn)
1、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次住院醫(yī)療終結(jié)后，住院醫(yī)療費(fèi)在起付線以上至最高支付限額以下部分享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；最高限額以上部分享受重大疾病醫(yī)療救助待遇。不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自理。
2、住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)職工、退休人員住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)至上年度市區(qū)職工平均工資2倍 （2001年為21000元） 及以下的，統(tǒng)籌基金分別支付70％、75％；2倍至5倍（2001年為52500元） 的，統(tǒng)籌基金分別支付75％、80％。今后每年上年度市區(qū)職工平均工資的2倍和5倍的數(shù)額由市勞動(dòng)保障行政部門在當(dāng)年4月公布。
3、參保人員因患病住院期間，在市區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的，享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算辦法按《暫行規(guī)定》第十七條辦理。
4、重大疾病醫(yī)療救助支付標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)職工、退休人員，年度內(nèi)累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)在住院醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分，重大疾病醫(yī)療救助分別支付85％、90％。
5、在職職工、退休人員的特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)在2200元至上年度市區(qū)職工平均工資5倍的由統(tǒng)籌基金分別支付80％、85％。特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)按《暫行規(guī)定》第十八條支付。特殊病種按有關(guān)規(guī)定確定。
6、統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助支付之外的醫(yī)療費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。
7、首次參保或中斷后重新參保的掛靠人員和人事代理人員，繳費(fèi)滿半年后享受相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并根據(jù)其參保時(shí)間的長(zhǎng)短，享受以下待遇：
參保半年后至一年的，支付的最高限額為上年度市區(qū)職工平均工資的一倍（2001年為10500元）。
參保一年以上至二年的，支付最高限額為上年度市區(qū)職工平均工資的二倍（2001年為21000元）。
參保二年以上至三年的，支付最高限額為上年度市區(qū)職工平均工資的三倍（2001年為31500元）。
參保滿三年以上的享受《暫行規(guī)定》的各項(xiàng)待遇。
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五、醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算
1、定點(diǎn)醫(yī)院必須設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算窗口，負(fù)責(zé)參保人員的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算等事務(wù)。
2、參保人員在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金或重大疾病救助支付的醫(yī)療費(fèi)用以及特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)院向市醫(yī)保中心按月結(jié)算，由參保人員自付的醫(yī)藥費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)院向參保人員按實(shí)收取。
3、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)到市區(qū)外醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)先由參保方墊付。醫(yī)療終結(jié)后，由參保方向市醫(yī)保中心結(jié)算。
4、參保方與市醫(yī)保中心結(jié)算時(shí)，應(yīng)隨帶《湖州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、住院病歷、每日用藥、醫(yī)療費(fèi)用清單、發(fā)票、出院小結(jié)等資料。
5、醫(yī)療單位對(duì)不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的各種醫(yī)療費(fèi)、服務(wù)費(fèi)及其它費(fèi)用應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用清單、發(fā)票中注明。
6、醫(yī)療費(fèi)用需在個(gè)人醫(yī)療帳戶支付的，統(tǒng)一使用IC卡，由定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店與患者直接結(jié)算。
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六、辦理參保手續(xù)
1、凡符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的用人單位和人員，都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。各用人單位直接向市醫(yī)保中心申報(bào)、登記及辦理相關(guān)手續(xù)。掛靠或人事代理的人員向就業(yè)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)或人才交流服務(wù)中心申報(bào)、登記及辦理相關(guān)手續(xù)。若掛靠和人事代理的人員首次參保或中斷后重新參保的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保中心組織體檢后辦理相關(guān)手續(xù)。新參保的人員在辦理相關(guān)手續(xù)時(shí)，由辦理參保手續(xù)的單位或個(gè)人填報(bào)《湖州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》并隨帶本人身份證、本人一寸近照三張。
2、 參保人員實(shí)行統(tǒng)一的 《湖州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，并統(tǒng)一編號(hào)。
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七、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
1、有條件的企業(yè)可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件建立，主要支付住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助支付之外由用人單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，以及對(duì)參保人員實(shí)行醫(yī)療救助。
2、個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后，參保人員繼續(xù)醫(yī)療的門診費(fèi)和統(tǒng)籌基金、重大疾病救助金支付后的醫(yī)療費(fèi)，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按一定比例支付。具體辦法必須經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)后實(shí)施。
3、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在上年度本單位職工工資總額4%以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支，應(yīng)付福利費(fèi)不足列支的或在上年度本單位職工工資總額4％以上部分，經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
4、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)定期向職工代表大會(huì)公布收支情況，接受職工和工會(huì)組織的監(jiān)督。
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八、其他
1、建國(guó)前參加革命工作的老工人醫(yī)療待遇不變，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付外，余額部分由企業(yè)按原渠道列支。
2、破產(chǎn)企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由企業(yè)按每人1.1萬(wàn)元一次性足額提取，并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。市醫(yī)保中心每年以上年度市區(qū)月職工平均工資的5％為這部分退休人員建立個(gè)人醫(yī)療帳戶和按0.6％繳納重大疾病醫(yī)療救助金。
3、提前退休人員在提前退休年份內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病救助金，應(yīng)由用人單位在其辦理退休時(shí)一次性補(bǔ)繳到正常退休年齡止。
4、掛靠或人事代理的參保人員暫不建個(gè)人醫(yī)療帳戶。
5、本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
6、本辦法從2001 年 8 月 1日起試行。
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