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第一條
為全面落實科學發展觀，構建社會注意和諧社會，健全和完善醫療保障制度，逐步實現基本醫療保障覆蓋所有城鎮居民的目標，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法》（云政發〔2007〕130號）等有關政策規定，結合我州實際，制定《紅河州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。
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第二條
基本原則
（一）低標準、廣覆蓋、保大病，繳費年限和待遇水平相掛鉤，逐步提高保障水平。
（二）個人和家庭按規定繳費，政府給予補助，動員社會給予支持，建立健全多渠道籌資機制。
（三）州級統籌，屬地管理，分級負責。
（四）以收定支，收支平衡，略有結余；只建統籌基金，不設個人帳戶。
（五）政府引導，部門配合，社會共同參與。
（六）做好各類醫療保障制度之間的銜接工作。
（七）全州執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策，使用統一的信息系統。
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第三條
參保范圍和對象
（一）凡在本州行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍內的非從業城鎮居民、學生、少年兒童（包括職業高中、中專、技校學生、大學生以及長期隨父母在城市上學生活的進城務工人員子女），都可以單位（學校、園、所）、家庭或個人的方式按規定參加城鎮居民基本醫療保險。
（二）被征地農村居民中全部失地或大部分失地的未從業人員，可選擇參加新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險。
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第四條
基金籌集
（一）城鎮居民基本醫療保險基金的籌集水平根據我州經濟社會發展以及城鎮居民的基本醫療需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力進行確定。
（二）鼓勵機關、企事業單位、社會團體對城鎮居民基本醫療保險基金給予捐助和對家屬參保繳費給予補助，補助資金可在稅前列支。
（三）城鎮居民基本醫療保險基金由以下來源構成：
1. 參保人繳納的醫療保險費。
2. 財政補助參保人的醫療保險費。
3. 用人單位為其職工家屬參保繳納的醫療保險費。
4. 社會捐助資金。
5. 醫療保險基金的利息收入。
6. 法律、法規和政策規定的其他收入。
（四）城鎮居民基本醫療保險繳費水平：
1. 學生、少年兒童每人每年按上年度全州社會平均工資的0.6%計繳，籌資標準不低于100元。
2. 其他非從業城鎮居民每人每年按上年度全州社會平均工資的1.3%計繳，籌資標準不低于220元。
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第五條
加強醫療保險基金的管理和監督，保證基金安全。城鎮居民基本醫療保險基金嚴格按照社會保險基金管理的有關規定，納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
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第六條
基金州級統籌，分級管理。建立年度預決算管理制度和對各縣市基金使用考核制度，每年對基金年度收支情況進行考核。
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第七條
建立州級風險儲備金。風險儲備金由州級財政預算和按縣市全年籌集基金總額和5%提取，風險儲備金規模達到一定比例后不再提取。
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第八條
城鎮居民基本醫療保險基金計息辦法參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。基金不計征稅費。
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第九條
家庭、個人繳費及政府補助標準
（一）成年人中特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人）：每年人均中央財政補助50元，省級財政補助80元，州、縣市財政補助90元，個人不繳費。
（二）成年人中其他居民：每年人均中央財政補助20元，省級財政補助50元，州、縣市財政補助80元，個人繳費70元。
（三）中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童：每年人均中央財政補助20元，省級財政補助30元，州、縣市財政補助40元，個人繳費10元。
（四）中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童中的低保對象或重度殘疾人：每年人均中央財政補助25元，省級財政補助35元，州、縣市財政補助40元，個人不繳費。
（五）全日制在校大學生：原享受公費醫療的，同級財政每年人均補助80元，州級財政每年人均補助20元，個人不繳費；未享受公費醫療的，每人每年繳費10元，學校補助30元，同級財政補助40元，州級財政每年人均補助20元。
（六）以上家庭、個人繳費及政府補助標準可根據全州經濟社會發展水平作適當調整，具體由勞動保障部門商財政部門提出意見，報州政府批復同意。
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第十條
州、縣市財政補助費用的負擔比例為：蒙自、個舊、開遠、彌勒為州級補助40%，縣市負擔60%；建水為州級、縣級各負擔50%；石屏、瀘西為州級補助60%，縣級負擔40%；紅河、綠春、元陽、金平、屏邊、河口為州級補助80%，縣級負擔20%。
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第十一條
參保管理
（一）城鎮居民基本醫療保險以自然年度為保險年度，參保居民以自然年度按時足額繳納醫療保險費。
（二）學生和兒童參保，由所在學校（園、所）統一組織，醫療保險經辦機構審定，醫療保險費按規定交納。
（三）其他城鎮居民參保（包括不在校的未成年人），在戶籍所在地的社區居委會、街道社區勞動保障工作站或鄉鎮勞動保障所統一辦理參保登記和身份認定等相關手續，醫療保險費由家庭或個人安規定繳納。
（四）參保居民辦理參保手續時應提供戶口薄、身份證、低保證、殘疾證等相關證明材料。
公安、民政、殘聯等相關部門負責提供上訴人員的資料信息并協助醫療保險經辦機構做好身份認定工作。
（五）進一步完善城鎮職工基本醫療保險，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工醫療保險；重點解決進城務工的農民工大病統籌問題；認真解決困難企業、關閉破產企業職工和退休人員的醫療保障問題。
（六）鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險。已參加城鎮居民醫療保險的人員，具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的，可轉入城鎮職工基本醫療保險，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限可計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限，不再繳納城鎮職工基本醫療保險啟動金。
（七）已參保居民應按規定辦理下一年度的續保手續，并繳納醫療保險費，逾期辦理者將不再享受下一年度城鎮居民基本醫療保險費補助。不按年度辦理續保手續，中斷繳費者，須足額補繳中斷年度的醫療保險費，方可辦理續保手續，中斷年度的醫療保險費補助不再享受。
（八）參保人在參保年度內發生下列情況時，可終止醫療保險關系：
1. 參保人戶籍從本行政區域遷移出的，停止享受本州的城鎮居民基本醫療保險待遇，醫療保險關系終止。
2. 參保人死亡的，由其家屬或委托人持參保居民死亡證明及其本人的醫療保險卡、證到醫療保險經辦機構辦理死亡注銷，醫療費用尚未結算完結的，應及時辦理醫療保險費用的計算手續后，再辦理注銷手續。
3. 被國家機關、事業單位、企業和其他用人單位招錄用的，城鎮居民醫療保險關系終止，轉入城鎮職工基本醫療保險。
4. 參保人被判刑正在收監執行的，醫療保險關系自行終止。
（九）參保人員出生日期以戶口登記為準。參保人員涉及年齡、低保、殘疾等情況的變更、本參保年度辦理待遇變更手續。
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第十二條
醫療保險待遇
（一）參保人自繳費生效的次月起開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（二）參保人不按時足額繳費或中斷繳費，停止享受城鎮居民醫療保險待遇。
（三）醫療保險基金的支付范圍按勞動保障部門的統一規定執行。
（四）對連續參保繳費達到一定年限的城鎮居民，可適當降低個人自付比例。對在校（園、所）的學生、兒童可給予一定的醫療保健補助。對參保的城鎮居民參保年度內未發生住院的，可給予一定的門診補助。合理確定門診大病的范圍和支付辦法，逐步實行門診醫療費用統籌。具體辦法由州勞動保障部門根據基金運行情況制定。
（五）參保人住院，符合規定的起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個人按比例負擔。
1. 城鎮居民基本醫療保險住院起付標準，按州外定點醫療機構及州內一類、二類、三類定點醫療機構四個檔次，分別設定為600元、500元、300元、100元。
對成年人中特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人）、屬城市低保對象或重度殘疾的學生、少年兒童起付標準減半。
2. 最高支付限額每人每年16000元。
3. 個人自付比例：
4. 住院起付標準、最高支付限額、基金支付比例，可由州勞動保障行政部門根據全州經濟社會發展水平和基金運行情況，作適當調整。
（六）城鎮居民基本醫療保險乙類藥、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊醫用材料、人工器官的個人首付比例按勞動保障部門的相關規定執行。
（七）參保人員有下列情形之一的，不得享受城鎮居民基本醫療保險待遇：
1. 不到定點醫療機構就醫（急診除外），未經批準轉院及其它不符合城鎮居民基本醫療保險規定的就醫行為。
2. 自殺自殘、違法犯罪、斗毆、酗酒、吸毒等屬個人行為不當所發生的就醫行為。
3. 施行美容及整容整形，保健，安裝假肢、義齒、義眼等醫療行為。
（八）下列費用不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍：
1. 超出城鎮居民基本醫療保險藥品目錄規定之外的藥品費用。
2. 超出城鎮居民基本醫療保險診療項目規定之外的診療費用。
3. 超出基本醫療保險服務設施支付標準之外的服務費用。
4. 掛號費、門診病歷工本費、病人住院護工費、救護車費、院外會診費、醫務人員出診費和差旅費、氣功費、減肥費、戒煙費、戒毒治療費、性病（愛滋病除外）治療費等。
5. 交通事故所發生的醫藥費用。
6. 醫療事故所發生的醫藥費用。
7. 生育和實施計劃生育所發生的費用。
8. 法醫鑒定、勞動傷殘鑒定費用。
9. 在境外（含港澳臺地區）發生的醫藥費用。
10. 屬其他保險和其他賠付責任范圍內支付的醫藥費用。
11. 其他安規定不予支付的費用。
（九）城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用，可通過城市醫療救助、建立補充醫療保險和商業健康保險等方式解決。對特殊困難群體，屬城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用，應首先通過城市醫療救助以予補助，具體辦法由民政部門商勞動保障部門另行制定。
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第十三條
醫療衛生服務管理
（一）參保人憑中華人民共和國社會保障卡和城鎮居民醫療保險證就醫。社會保障卡和醫療保險證由州級保險經辦機構發放和管理。
（二）加強社區衛生服務機構建設，方便城鎮居民就醫，切實降低醫療費用，實現小病在社區，大病進醫院，康復回社區，逐步建立社區首診制和雙向轉診制。
（三）要將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍，并通過降低起付線、降低個人自付比例，積極引導參保人員有效利用社區衛生服務資源。
（四）衛生部門要切實加快社區衛生服務機構。一般按社區居民3—5萬人規劃設置1所符合條件的社區衛生服務中心；社區衛生服務中心之下可根據需要設置若干社區衛生服務站。
（五）參保人應在當地縣市定點醫療機構范圍內就近選擇1個社區衛生服務機構或院店合作定點醫療機構，作為本人的首診定點醫療機構。
（六）實行逐級轉診和雙向轉診制度，合理控制轉外就醫。參保人原則上在本地就醫，確需轉診轉院，需持定點醫療機構的轉診轉院申請審批表到屬地醫保經辦機構審批后方可轉診轉院。從下級定點醫療機構轉上級定點醫療機構，應補足起付標準差額部分；從上級定點醫療機構轉下級定點醫療機構或平級轉院，起付費不再收取。
（七）參保人員因急診需在異地就醫的，應在住院3日內向參保地醫療保險經辦機構申請，經批準并備案后，方能報銷相關住院醫療費用。轉外、異地就醫住院費用由個人墊付，醫療終結后須持有效單據在30日以內到參保地醫保經辦機構報銷城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療費用。
（八）參保人在定點醫療機構住院所發生的醫療費用，屬城鎮居民基本醫療保險基金支付部分，先由定點醫療機構墊付，再與醫療保險經辦機構結算。屬城鎮居民個人墊付部分由個人與定點醫療機構結算。
（九）通過訂立和履行定點服務協議，明確醫療保險經辦機構和定點零售藥店的監督和管理，對定點醫療機構和定點零售藥店的管理及考核，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
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第十四條
各級、各相關部門的職責
（一）各縣市人民政府要將城鎮居民基本醫療保險工作列入重要日程，制定規劃，統一部署，明確目標，落實責任。各地要建立相應的領導機構，搞好組織協調，足額安排補助資金，認真解決工作中的各種困難和問題，確保各項工作落到實處。
各鄉鎮人民政府、社區居委會要積極與勞動保障等相關部門共同配合做好城鎮居民基本醫療保險工作。
（二）勞動保障行政部門根據國務院和省、州政府和政策規定，負責制定全州城鎮居民基本醫療保險的具體實施意見及相關制度措施。審定定點醫療機構和定點零售藥店；審定城鎮居民基本醫療保險基金預決算。統籌協調，督促、指導醫療保險經辦機構組織實施。
各級醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的參保登記、費用征收、待遇審核支付、醫療服務管理、信息系統建設等各項組織實施工作。編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算；負責對定點醫療機構、定點零售藥店的考核。
各鄉鎮、街道社區勞動保障工作平臺負責登記參保、信息收集整理、政策咨詢、服務管理等基礎工作。
（三）財政部門負責將城鎮居民基本醫療保險補助資金列入預算并按時足額撥入基金專戶。要加大投入，支持醫療保險經辦服務體系、社區衛生服務體系和社區勞動保障服務平臺建設。加強基金的監督與管理。
（四）民政部門負責協調做好社區居民參保組織實施工作，對自付醫療費用過高的特殊困難人群開展醫療救助。
（五）教育部門負責督促、組織學生按規定參加城鎮居民基本醫療保險。
（六）衛生部門要深化醫療衛生體制改革，大力發展社區衛生服務體系，強化醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、方便、規范的服務。
（七）發改委、公安、稅務、銀行、藥監、參聯、編制管理等相關部門要認真履行各自職責，積極配合做好城鎮居民基本醫療保險相關工作。
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第十五條
加強醫療保險經辦能力建設，提高醫療保險管理水平。要加大力度，對醫療保險經辦管理機構的人員編制、工作經費、專業培訓、技術手段等給予支持，以提高管理和服務能力。
每年按參保1人不低于10元的標準預算核撥專項征收工作經費和業務管理費用，州、縣市財政各負擔50%。
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第十六條
監督和法律責任
（一）城鎮居民基本醫療保險基金監督根據《云南省社會保險基金監督條例》、《云南省社會保險基金監督條例實施細則》及州社會保險監督委員會和有關部門的規定執行。
（二）參保人如采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫保基金，醫療保險經辦機構不予支付費用，追回已支付費用，取消其參保資格，并依照相關法規予以處罰。
（三）勞動和社會保障行政部門及其所屬的醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（四）參保人對醫療保險經辦機構作出的醫療保險待遇決定不服的，可依據有關法律、法規的規定，向同級人民政府或上級勞動和社會保障行政部門申請行政復議，也可依法提起行政訴訟。
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第十七條
因重大疫情、災情和集體食物中毒發生的醫療費用，由當地政府統一安排解決。
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第十八條
本辦法自2007年10月1日起施行。
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