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各參保單位：
為了進一步完善市本級職工基本醫療保險工作，根據《麗江市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》及省市有關醫療保險的其它配套文件精神，結合我市實際情況，對市本級職工醫療保險特殊病、慢性病及搶救管理的相關事項作如下通知：
一、特殊病、慢性病及門診搶救病種醫療費用的核銷限于定點醫療機構的門診治療，并納入統籌基金支付部分費用。各定點藥店買藥的費用不予核銷。
二、特殊病、慢性病病種：
1、惡性腫瘤（各種門診放療、化療）。
2、腎功能衰竭（門診透析治療）。
3、器官移植抗排異治療。
4、精神疾病、癲癇、震顫麻痹。
5、嚴重心腦血管病（冠心病、支氣管擴張、肺心病、心力衰竭、原發或繼發性高血壓Ⅱ、Ⅲ期，腦出血、腦血栓、腦梗塞，腦萎縮及后遺癥后期）。
6、系統性紅斑狼瘡，嚴重類風濕關節炎。
7、糖尿病（出現器質性改變），甲狀腺機能亢進（減退）。
8、肝硬化、再生障礙性貧血。
9、結核病、慢性活動性肝炎（肝功能損害）。
三、門診搶救病種：
1、急性中毒、嚴重創傷（酗酒、自傷、自殘、自殺、打架、斗毆、交通肇事等造成的中毒或傷殘除外）。
2、嚴重心腦血管病搶救（急性心肌梗塞、猝死、腦出血、急性心衰竭、嚴重窒性心律失常）。
四、特殊病、慢性病的審批。參保人員患上述病種疾病時，由本人申請，二級以上綜合定點醫院確診后，報市醫療保險管理局按省醫保中心制定的標準，經批準后到定點醫療機構就醫的費用才能核銷。
五、特殊病、慢性病的就診。慢性病、特殊病患者須到定點醫院就醫，所使用的藥品和檢查項目須與其病種相符合，并符合云南省醫療保險藥品目錄和診療項目規定，否則不予結算。
六、特殊病、慢性病及門診搶救醫藥費用的核銷。特殊病、慢性病門診治療及搶救治療費用的核銷比例與住院治療的核銷比例一致，并且在當年未住過院，與病情相關的醫藥費用報銷總額限定在貳仟元（2000）以下。
門診緊急搶救的醫藥費用在核銷時，須提供醫院搶救證明。
本通知從2007年7月1日起執行。 |