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第一條
為了解決參加基本醫(yī)療保險人員超過統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
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第二條
本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的所有用人單位及其職工（含退休、退職、退養(yǎng)人員）。
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第三條
城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的補充。市勞動保障行政部門是實行高額補充醫(yī)療保險的主管部門。其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為投保人，為參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的所有單位及其職工（含退休、退職、退養(yǎng)人員）集體向商業(yè)保險公司投保，參保人員作為被保險入，所發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上的醫(yī)療費用由投保的商業(yè)保險公司負責(zé)賠付。
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第四條
參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工必須同時參加高額補充醫(yī)療保險。
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第五條
城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險的保費按每人每年（含退休、退職、退養(yǎng)人員）50元繳納。由用人單位繳納25元，參保人員個人繳納25元。
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第六條
用人單位按本單位上月參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)和本辦法第五條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳足12個月的高額補充醫(yī)療保險的保費后，用人單位及其職工從當(dāng)月起即可享受高額補充醫(yī)療保險待遇。
用人單位及其職工應(yīng)繳納的高額補充醫(yī)療保險保費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，地稅部門負責(zé)組織征收。征收的保費進入財政專戶，一次性地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向投保的商業(yè)保險公司支付保費。
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第七條
用人單位因破產(chǎn)、關(guān)閉或其他原因終止的，凡是已經(jīng)為退休人員繳足平均預(yù)期壽命10年（退養(yǎng)、退職人員15年）醫(yī)療保險費的，應(yīng)同時一次性為退休人員（退養(yǎng)、退職）繳足l0年（15年）由用人單位和職工個人承擔(dān)的高額補充醫(yī)療保險的保費。
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第八條
凡是一次性領(lǐng)取安置費的破產(chǎn)企業(yè)職工中沒有再就業(yè)的、改制企業(yè)中“買斷工齡”人員中沒有再就業(yè)的以及領(lǐng)取失業(yè)救濟金期滿的失業(yè)人員，在參加基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)參加高額補充醫(yī)療保險，每人每年繳納50元。
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第九條
參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，年醫(yī)療費用累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額時，由投保的商業(yè)保險公司按90％賠付。最高給付限額為18萬元。
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第十條
高額補充醫(yī)療保險的支付方式。參保人員的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高限額80％時，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時通知投保的商業(yè)保險公司。參保人員仍憑《盤錦市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人墊付，本人墊付的醫(yī)療費用數(shù)額超過1萬元時，由承保的商業(yè)保險公司進行中期結(jié)算；治療終結(jié)時患者持有效票據(jù)和《盤錦市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》到商業(yè)保險公司索賠。商業(yè)保險公司在接到索賠申請后7個工作日內(nèi)做出賠付。
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第十一條
高額補充醫(yī)療保險按照《盤錦市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施細則》規(guī)定的支付范圍進行賠。因治療需要，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)的特殊用藥、特殊檢查費用，由商業(yè)保險公司審核賠付。
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第十二條
市內(nèi)轉(zhuǎn)院需由定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生提出申請，科主任簽字，醫(yī)療保險科（或醫(yī)務(wù)科）同意，經(jīng)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司審批。需要轉(zhuǎn)外地治療島，須由定點醫(yī)療機構(gòu)中的三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院簽署轉(zhuǎn)院建議書，并經(jīng)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司審批。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療費由商業(yè)保險公司賠付90％，最高給付限額不變。
未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員自負。
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第十三條
經(jīng)批準(zhǔn)緩繳基本醫(yī)療保險費期間，參保人員可繼續(xù)享受高額補充醫(yī)療保險待遇；用人單位及其職工不按規(guī)定繳納高額補充醫(yī)療保險費用的，其待遇停止。
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第十四條
基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司要按季度向同級勞動保障和財政部門報送有關(guān)財務(wù)報告，并接受監(jiān)督。
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第十五條
保險人、投保人、被保險人、醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)高額補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議各方協(xié)商解決：協(xié)商不成的，可提請市勞動保障行政部門裁決。
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第十六條
市勞動保障行政部門要及時組織財政、衛(wèi)生、稅務(wù)等部門對城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險的運行情況進行監(jiān)督檢查。同時成立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代嚷和有關(guān)專家參加的監(jiān)督組織，加強對高額補充醫(yī)療保險的社會監(jiān)督。
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第十七條
對高額補充醫(yī)療保險的保費、賠付標(biāo)準(zhǔn)、最高給付限額的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)高額補充醫(yī)療保險的運行狀況來決定，但應(yīng)當(dāng)保證參保期限的穩(wěn)定和銜接。
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第十八條
本辦法由勞動保障行政部門負責(zé)解釋。
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第十九條
本辦法從發(fā)布之日起施行。
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