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第一章
總則
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第一條
根據《宜昌市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》，制定本細則。
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第二條
宜昌市城區（包括西陵區、伍家崗區、點軍區、猇亭區及宜昌開發區）區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，在市城區區域內中小學、職業高中、中專、技校就讀的農村戶籍學生，市城區城市規劃區內的被征地農民及長期進城務工農民工隨住的非從業家屬，均適用本細則。
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第三條
市勞動和社會保障局負責組織和指導全市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險）管理工作。其所屬的社會保險經辦機構負責承辦居民醫療保險的具體事務。各區勞動和社會保障部門負責本區居民醫療保險的組織、檢查、督辦等工作。街道辦事處（鄉鎮人民政府）、社區（居委會）勞動保障服務機構（以下簡稱社區）及學校按各自職責負責居民醫療保險的參保服務工作。
（一）市社會保險基金征收稽查處（以下簡稱市征稽處）的主要職責 ：
1、負責居民醫療保險參保對象的資格審查、參保登記、信息變更、繳費核定和到賬處理；
2、負責居民醫療保險基金預決算編制的相關工作；
3、負責居民醫療保險的綜合統計工作；
4、負責居民醫療保險政策宣傳及參保業務培訓，受理參保人員的政策咨詢和繳費查詢；
5、每年根據居民參保繳費情況，擬定下年度財政專項補助資金計劃；
6、提出改進和完善居民醫療保險工作的建議和意見；
7、協助做好居民醫療保險其它相關工作。
（二）市醫療保險管理處（以下簡稱市醫保處）的主要職責 ：
1、負責居民醫療保險基金支付、結算及相關統計工作；
2、負責監督檢查定點醫療機構執行醫療保險管理措施的情況，并與定點醫療機構簽訂醫療保險服務協議；
3、負責定期報送或公布醫療保險基金運行情況，接受有關部門及參保人員的監督；
4、提出改進和完善居民醫療保險工作的建議和意見；
5、協助做好居民醫療保險其它相關工作。
（三）市勞動保障信息中心的主要職責 ：
1、負責居民醫療保險信息系統的建設和運行管理；
2、負責參保人員信息數據庫維護；
3、負責參保人員社會保障卡的制作、發行、管理；
4、協助做好居民醫療保險其它相關工作。
（四）社區、學校的職責 ：
1、協助社會保險經辦機構做好居民醫療保險經辦工作；
2、做好居民醫療保險的宣傳及參保繳費的公示工作；
3、處理居民參加醫療保險的日常事務工作，具體辦理轄區內居民參保資格認證、參保登記和繳費手續；
4、負責居民醫療保險社區信息平臺的管理工作；
5、定期向上級主管部門和社會保險經辦機構報告醫療保險工作情況；
6、完成上級部門布置的其它工作。
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第二章
參保登記繳費
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第四條
居民辦理醫療保險參保登記、申報繳費以社區和學校為單位進行。非在校學生以社區為單位、在校學生以學校為單位辦理參保登記、繳費手續。
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第五條
社區、學校根據《社會保險登記管理暫行辦法》的規定，持相關證件或資料到市征稽處辦理居民醫療保險單位參保登記手續，領取《社會保險登記證》。辦理時需攜帶以下證件或資料：
（一）《城鎮居民基本醫療保險社區（學校）登記備案表》；
（二）所在街道辦事處（鄉鎮人民政府）出具的社區名稱證明；
（三）學校批準成立證件或其他核準執業證件復印件；
（四）《組織機構代碼證》復印件；
（五）單位法人代表或負責人身份證復印件。
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第六條
居民參加醫療保險，應一次性繳納一個保險年度的個人應繳納的醫療保險費。一般居民的保險年度從當年1月1日起至12月31日止，在校學生從當年10月1日起至次年9月30日止。
每個保險年度開始之前兩個月為居民參保登記、繳費期。
一般居民從2008年6月開始辦理參保登記、繳費手續，6、7兩個月繳納2008年6月至12月的醫療保險費，2008年11、12兩個月繳納2009年1月至12月的醫療保險費；在校學生從2008年8月開始辦理參保登記、繳費手續，8、9兩個月繳納2008年10月至2009年9月的醫療保險費。新生兒在完成戶籍登記后即可辦理參保登記、繳費手續，并按規定繳納一個保險年度的醫療保險費（2008年參保的繳納6月至12月的醫療保險費）。
參保人員的繳費標準和保險待遇以核定時的參保身份為準。
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第七條
符合參保條件的居民（在校學生除外），持本人戶口簿原件及復印件、居民身份證原件及復印件、近期1寸彩色免冠照片4張，到所在社區填寫《宜昌市城鎮居民＿＿年度參加基本醫療保險登記表》，辦理參保登記手續。特殊人員還需提供以下證明材料：
（一）重度殘疾人員提供由殘聯認定為重度殘疾人的《中華人民共和國殘疾人證》原件及復印件；
（二）低保對象提供民政部門核發的《湖北省城市居民最低生活保障金領取證》原件及復印件；
（三）低收入家庭60周歲以上老人（以下簡稱困難老人）提供民政部門出具的相關證明材料；
（四）三無人員提供民政部門出具的相關證明材料；
（五）嬰幼兒提供出生證和法定監護人1寸彩色免冠照片4張；
（六）非本市戶籍人員提供《暫住證》。
社區應在規定的時間內（當月10日前）將自愿參加居民醫療保險的人員資料和表格進行收集匯總后，報市征稽處進行審核（一般在5個工作日內完成）。
社區根據市征稽處審核后反饋的信息，通知參保居民按規定的標準繳納個人應繳納的醫療保險費，向已繳費的居民開具《宜昌市城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》。
社區在規定的繳費期內（當月25日前）到市征稽處辦理單位申報核定，憑市征稽處開具的《宜昌市城鎮居民基本醫療保險繳費審核單》在3個工作日內到地稅局繳費，取得《稅收通用繳款書》，持《稅收通用繳款書》到市征稽處進行到賬處理，向市征稽處領取《社會保險證》，并發放給參保居民。
社區要及時將參保繳費人員的基礎信息錄入居民醫療保險信息系統，將有關證件、表、冊報街道辦事處（鄉鎮人民政府）復核，經復核后報市征稽處審核備案。
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第八條
符合參保條件的在校學生，不受戶籍限制，持本人戶口簿原件及復印件、居民身份證原件及復印件（未辦理身份證者除外）、近期1寸彩色免冠照片4張，到所在學校填寫《宜昌市城鎮居民＿＿年度參加基本醫療保險登記表》，辦理參保登記手續。特殊人員還需提供以下證明材料：
（一）重度殘疾人員提供由殘聯認定為重度殘疾人的《中華人民共和國殘疾人證》原件及復印件；
（二）低保對象提供民政部門核發的《湖北省城市居民最低生活保障金領取證》原件及復印件；
（三）三無人員提供民政部門出具的相關證明材料。
學校應及時將自愿參加居民醫療保險的學生資料和表格進行收集匯總后，報市征稽處進行審核。
學校根據市征稽處審核后反饋的信息，按規定的繳費標準代收個人應繳納的醫療保險費，開具《宜昌市城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》。
學校在規定的繳費期內（當月25日前）到市征稽處辦理單位申報核定，憑市征稽處開具的《宜昌市城鎮居民基本醫療保險繳費審核單》在3個工作日內到地稅局繳費，取得《稅收通用繳款書》，持《稅收通用繳款書》到市征稽處進行到賬處理，向市征稽處領取《社會保險證》，并發放給參保學生。
學校要及時將參保繳費人員的基礎信息錄入居民醫療保險信息系統，將有關證件、表、冊報市征稽處審核備案。
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第九條
社區、學校要認真審核參保人員的戶口簿、身份證以及低保對象提供的《湖北省城市居民最低生活保障金領取證》、重殘人員提供的《中華人民共和國殘疾人證》、困難老人和三無人員提供的民政部門出具的相關證明材料等有關證件和證明材料，嚴格按規定的條件和標準進行分類。對符合條件的納入參保范圍，屬于低保對象、重殘人員、困難老人、三無人員的經公示無異議，并經市征稽處審核后，按規定確定其繳費標準。對不符合參保條件以及不符合低保對象、重殘人員、困難老人、三無人員標準的予以糾正。
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第十條
居民醫療保險實施后，符合參保條件但因特殊原因未及時參保繳費的，參保時應按一個保險年度的繳費標準繳納個人應繳納的醫療保險費。
參保居民因參保身份由不在校的少年兒童變為在校學生或由在校學生變為其他居民時，由于繳費期不同自愿補繳的，可以補繳，但必須根據變更后的身份按一個保險年度的繳費標準繳納個人應繳納的醫療保險費。
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第十一條
參保居民不得重復參加政府舉辦的多種醫療保險。
已參加居民醫療保險的人員就業后，應按規定參加城鎮職工基本醫療保險（含靈活就業人員醫療保險），具體按《宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》和《宜昌市靈活就業人員基本醫療保險實施辦 法》執行。
參加居民醫療保險的繳費年限不計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
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第十二條
符合參保條件的居民已參保并繳費的，不辦理退保、退費手續。
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第十三條
參保居民個人信息發生變化、社會保險證或社會保障卡遺失的，應及時到社區、學校申請辦理信息變更或補發手續。
（一）參保居民從本統籌地區遷移到其他統籌地區的，從次年起按遷入地的規定辦理參保手續，并終止原統籌地區醫療保險關系。
（二）參保居民出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，由其家屬或委托人持社會保險證或社會保障卡、相關證明到社區、學校提出申請，社區、學校到市征稽處辦理注銷。
（三）參保居民被判刑正在收監執行的，醫療保險關系自行中止，刑滿釋放后可以繼續參保。
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第三章
醫療保險待遇
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第十四條
參保居民從辦理參保手續并繳費的次月起開始享受醫療保險待遇，但新生兒參保繳費后即可享受居民醫療保險待遇；中斷參保后續保的，從辦理續保手續并繳費滿3個月后開始享受醫療保險待遇。未按規定時間繳費，期間所發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。
參保居民因參保身份由不在校的少年兒童變為在校學生或由在校學生變為其他居民時，由于繳費期不同斷保續保的，不實行3個月的待遇享受等待期。
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第十五條
參保居民因病住院和進行大病門診醫療時，須持社會保險證或社會保障卡到定點醫療機構就診。定點醫療機構對出具社會保險證或社會保障卡的人員，確診所患疾病符合《宜昌市基本醫療保險疾病質量控制標準》，且需住院治療的，應收治住院。患者住院期間應當預付部分醫療費用。
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第十六條
低保對象實行惠民醫院首診制度，在惠民醫院（含惠民窗口）診治時還應提交經當年核定有效的《湖北省城市居民最低生活保障金領取證》；因惠民醫院條件所限或因專科疾病確需轉往其它醫療機構診療的，由主治醫生及時提出轉院意見，經定點醫療機構醫保辦公室同意，報市醫保處備案，可轉到惠民醫院的對口轉診醫療機構或其他定點醫療機構就診。
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第十七條
低保對象在惠民醫院發生的住院醫療費用，先享受惠民醫院減免優惠后，醫療保險基金再按《宜昌市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》規定的比例支付。減免優惠和報銷之和與符合居民醫療保險規定的住院醫療費用相比不足80%的，其差額部分由醫療保險基金予以補差。
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第十八條
定點醫療機構應尊重患者或親屬的知情權，在使用自費藥品、診療項目、服務項目、設施及安裝植入性材料、人工器官時，應書面告知并征得患者或親屬簽字同意。各定點醫療機構應主動提供每日費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。
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第十九條
居民醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，應優先使用甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用，使用乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用必須經主治醫師簽字，報定點醫療機構醫保辦公室審批后方可使用。
在國家、省無統一診療項目目錄前，一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用暫按《宜昌市基本醫療、工傷、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍目錄》中的甲類診療、服務項目及設施費用執行；特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用按《宜昌市基本醫療、工傷、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍目錄》中的乙類診療、服務項目及設施費用執行。以后國家、省、市有新規定，從其規定。
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第二十條
少年兒童住院按《宜昌市疾病質量控制標準》和增補病種進行管理（少年兒童增補病種目錄附后）。少年兒童增補病種目錄可根據基金運行情況進行適時調整。少年兒童必須使用的治療性藥品，按照《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔2007〕37號）執行，其規定的增補藥品，視同乙類藥品報銷。執行中如國家、省、市有新規定時，從其規定。
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第二十一條
采用大型醫療設備檢查，必須符合檢查指征。不符合檢查指征，定點醫療機構要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復檢查的，檢查費由定點醫療機構支付；不符合檢查指征，參保居民要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保居民要求重復檢查的，檢查費全部由個人負擔。
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第二十二條
定點醫療機構要公開床位收費標準和居民醫療保險床位費支付標準。在安排病房時，應將安排的床位收費標準告知參保居民。參保居民根據定點醫療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房。
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第二十三條
參保居民住院治療，根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕的，自定點醫療機構通知出院之日起，發生的一切費用均由個人自付；應當出院而定點醫療機構未通知的，所新增費用由定點醫療機構負擔。
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第二十四條
參保居民出院帶藥量標準為：急性病不得超過7日，慢性病不得超過15日。因疾病療程確需增加帶藥量的，須經就診定點醫療機構征得市醫保處同意。
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第二十五條
參保居民出院時，由定點醫療機構開具住院醫療費用結算清單，本人按規定支付自付醫療費用后，其余部分由市醫保處與定點醫療機構按規定結算。
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第二十六條
參保居民跨保險年度住院的，在一個保險年度結束時必須做年終轉結，跨年度的住院費用分開累計計算。如上一個保險年度居民醫療保險基金累計支付未超過最高限額的，起付標準按入院時間所在的保險年度支付；如已超過最高限額的，則應另支付新保險年度的第一次起付標準。
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第二十七條
參保居民當參保身份由不在校的少年兒童變為在校學生或由在校學生變為其他居民時，其保險年度隨參保人員身份的變化而轉變，起付標準、統籌支付金額按變化后的身份對應的保險年度進行支付與累計；若在校學生為低保對象或重殘人員的，按照在校學生的保險年度執行。
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第二十八條
參保居民在本地定點醫療機構發生符合《宜昌市基本醫療保險疾病質量控制標準》且生命體征不正常、不宜搬動的病情時，所發生門診急救費用納入居民醫療保險統籌基金支付范圍。
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第二十九條
參保居民患病住院治療因病需轉診的，原則上限于當地定點醫療機構。定點醫療機構應嚴格控制轉診，若確需轉外住院，應由具有轉診資格的定點醫療機構醫生填寫《城鎮居民醫療保險轉診審批表》，經過定點醫療機構醫保辦公室簽署意見后，再報市醫保處辦理轉診審批手續，方可轉往市醫保處指定的外地定點醫療機構住院治療。轉診原則：轉上不轉下，先省內后省外，轉診醫療機構必須是轉診所在地的醫療保險定點醫療機構。危、急、重患者可先行轉診，但必須在7日內補辦審批手續。
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第四章
監督管理
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第三十條
定點醫療機構要嚴格執行國家物價政策，對主要服務項目和藥品價格應在醒目位置公示，主動接受社會和群眾監督，堅決杜絕亂收費。堅持驗證診治制度，切實做到證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢“五相符”，采取有效措施防止冒名住院、掛床住院、分解住院等欺詐行為的發生，切實維護參保居民的合法權益。做到臨床處置中，實行居民醫療保險不予支付的項目和藥品告知制度，減輕參保居民自付項目和自付藥品負擔。
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第三十一條
市醫保處與定點醫療機構要共同探索公平合理的費用結算機制，既要考慮保障基本醫療需求，控制醫療費用不合理增長，又要考慮促進定點服務單位發展，逐步建立起科學規范的居民醫療保險費用結算辦法。
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第三十二條
市醫保處要與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算等內容的管理服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，并按照協議和《宜昌市城區醫療保險定點醫療機構信用等級評定試行辦法》進行年度信用等級考評，根據考評結果對定點醫療機構實行分級管理。
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第三十三條
市勞動保障部門要加強對居民醫療保險工作的監督管理。對在居民醫療保險管理和服務過程中出現的違規行為進行監督和處罰；對違法違紀及構成犯罪的行為，提交相關職能部門進行處理。
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第三十四條
市社會保險經辦機構、學校及社區經辦工作人員應認真履行職責，接受監督。凡工作人員有下列行為之一的，參保人員可向市勞動保障部門投訴，并由有關部門批評教育；情節嚴重的根據有關規定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）違反居民醫療保險基金管理規定，造成基金損失的；
（二）貪污、挪用醫療保險基金的；
（三）玩忽職守、以權謀私的；
（四）其他違反有關規定的。
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第三十五條
定點醫療機構及其工作人員在提供醫療服務過程中，存在下列行為之一的，由相關部門根據有關規定進行處罰；情節嚴重的根據有關規定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規定，增加醫療保險基金支出或者參保居民個人負擔的；
（二）將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的；
（三）為參保人員提供虛假證明材料，造成醫療保險基金損失的；
（四）其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的。
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第三十六條
參保居民有下列行為之一者，視情節輕重，給予通報批評，追回已發生的金額，停止享受當年的醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）將本人社會保險證件轉借他人就診或冒名住院、掛床住院的；
（二）偽造、涂改處方、費用單據等憑證的；
（三）虛報冒領醫療費用的；
（四）其它違反居民醫療保險管理規定造成基金損失的。
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第五章
附則
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第三十七條
門診費用統籌管理具體辦法待國家、省有明確規定后，再另行制定。
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第三十八條
本細則由宜昌市勞動和社會保障局負責解釋。
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第三十九條
本細則自2008年6月1日起施行。
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