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第一章
總 則
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第一條
為貫徹落實《本溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（本政發[2008]8號）（以下簡稱《暫行辦法》），制定本實施細則。
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第二條
不屬于城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度范圍的下列各類人員屬于居民醫保參保范圍：
（一）本市范圍內的城鎮大中小學在校學生（含職業高中、中專、技校學生），不包括新型農村合作醫療制度覆蓋范圍的農村中小學在校學生；
（二）具有本市城鎮戶口、18周歲以下的非在校城鎮居民；
（三）具有本市城鎮戶口，因企業確有特殊困難未參加城鎮職工基本醫療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；
（四）具有本市城鎮戶口的其他非從業城鎮居民。
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第二章
繳費標準
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第三條
居民醫保繳費標準：
（一） 大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。
（二） 18周歲至60周歲以下的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。
（三） 60周歲及其以上的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。
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第四條
參保居民只繳納個人部分的基本醫療保險費。
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第五條
參加居民醫保的同時，必須參加大額醫療補充保險。大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民繳納大額醫療補充保險費可另外享受意外傷害保險待遇。
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第三章
參保與繳費
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第六條
出生日期以本人身份證號為依據；同一家庭成員是指家庭同一戶口內符合參保條件的成員（學生除外）。
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第七條
參保登記：
（一） 在校學生以學校為參保單位，由學校統一組織申報登記、辦理手續、信息采集、申報核定及信息變更等參保事宜；其他城鎮居民以戶口所在地或居住地社區為參保單位，由所在街道、社區統一組織申報登記、辦理手續、信息采集、申報核定及信息變更等參保事宜。
（二） 申報時間：在校學生每年9月15日前；其他城鎮居民每月20日前。
（三） 攜帶手續：戶口本、身份證和近期一寸彩色免冠照片1張。
下列居民參保時還需提供相關有效的證明材料：
1、低保對象需攜帶《本溪市最低生活保障金領取證》；
2、低保邊緣對象需攜帶《本溪市低保邊緣戶救助卡》；
3、重度殘疾人需攜帶《中華人民共和國殘疾人證》；
（四） 所有證明材料，需要原件及復印件，復印件一份留存社區（學校），一份上交經辦機構。
（五） 辦理參保登記手續時，填寫《本溪市居民醫保參保居民登記表》（一式三份），經辦機構、社區（學校）、參保居民各保留一份。
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第八條
登記審核
（一） 各社區（學校）負責對參保申報資料進行審核匯總，并將符合參保條件居民的資料和審核意見，于每月22日前報送經辦機構。
（二） 經辦機構對社區（學校）上報的參保登記信息進行審核，并通過系統對相關信息進行核對，對符合參保條件的參保居民，統一錄入、歸檔、建立數據庫，制做醫療保險證和就診卡，建立繳費帳號。對不符合參保條件的人員信息，反饋給報送單位，并說明理由。
（三）醫療保險證和就診卡，由社區（學校）代為發放。
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第九條
個人繳費部分：學生由所在學校負責代收基本醫療保險費，并及時繳納到經辦機構；其他參保居民持繳費帳號到指定銀行繳費。一個家庭多人參保，可使用同一帳號繳費，收費單位出具統一的繳費憑證。
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第十條
經辦機構按月將繳費居民資料匯總并出具財政補助資金核定單，市、縣（區）財政部門核準后將財政補助資金劃入居民醫保基金專戶。
市財政補助部分，由經辦機構將核定單報送市財政部門；縣（區）財政補助部分，由縣（區）勞動和社會保障部門將經辦機構出具的核定單報送縣（區）財政部門。
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第十一條
首次參保居民的醫療保險證和就診卡工本費，由財政全額補助；因丟失、損壞等原因重新辦理的，攜帶身份證或社區（學校）證明到經辦機構補辦，工本費自付。
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第十二條
參保居民個人或家庭信息變更（包括：新生嬰兒、合法收養子女、參保身份改變、戶口本市跨區轉移或遷出本市、死亡、出國定居、就業或再就業等）時，提供有關證明材料到參保社區（學校）進行信息變更登記，填寫《參保人員變更登記表》，經辦機構審核確定后，對參保居民基礎數據進行變更。參保身份發生變更的，本參保年度的繳費標準不予調整。
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第十三條
居民上半年辦理參保的，只能繳納當年的基本醫療保險費，下半年辦理參保的，可自愿選擇繳納當年或次年的基本醫療保險費；已參保繳費居民須在每年12月20日前繳納次年的基本醫療保險費。
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第十四條
經辦機構收到參保居民繳費及財政補助資金后，按規定做實繳處理，參保居民方可享受基本醫療保險待遇。由于財政補助資金不及時影響參保居民正常享受基本醫療保險待遇，此期間參保居民應享受的基本醫療保險待遇有責任方負責。
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第四章
基本醫療保險待遇
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第十五條
居民醫保待遇起始時間：在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日，其中，入學前已參加居民醫保并連續繳費，畢業后終止參保或改變參保身份的，畢業當年待遇享受期限延長至12月31日；其他城鎮居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫療保險待遇。
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第十六條
參加居民醫保后，轉入城鎮職工基本醫療保險，居民醫保待遇自行中止，再次轉入居民醫保時視為中斷參保，從補齊欠費當月起滿三個月后享受基本醫療保險待遇。
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第十七條
居民醫保不辦理異地安置就醫手續。
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第十八條
參保居民基本醫療保險待遇按《暫行辦法》規定執行。
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第十九條
待遇享受期內，參保居民已繳納的基本醫療保險費不予返還。
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第五章
就醫管理
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第二十條
參保患者診療時，需持本人醫療保險證和就診卡，并根據病情需要和醫院的規定，繳納住院押金。
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第二十一條
因丟失、急診等原因，未能提供醫療保險證和就診卡的，應向定點醫院說明情況，并在3個工作日內補辦、補交；就醫時未說明參保身份的，從出示醫療保險證和就診卡次日起，享受基本醫療保險待遇。
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第二十二條
因急診在市外醫院住院治療的，必須在3個工作日內，將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報經辦機構備案，未按時備案的，不能享受基本醫療保險待遇。
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第二十三條
轉診原則為逐級上轉，即由下級醫院轉上級醫院，市內醫院轉本省省級醫院，省內無法診治的，可由省級醫院轉往省外上級醫院，報經辦機構批準，方可轉診。
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第二十四條
參保患者轉外市就醫，應符合以下條件：本市定點醫療機構因技術和設備條件不能確診的危重疑難病癥；本市定點醫療機構現有的醫療條件無法治療的疾病。
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第二十五條
轉院需經主治醫生提出、患者本人或家屬同意，專家會診后提出轉院意見，填寫《居民醫保轉院審批表》，科室主任簽字同意后，經醫院醫保科批準，報經辦機構審批備案后，方可轉院。轉診手續限一次診療有效。
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第二十六條
急診搶救需轉院時，可先行轉院，但應在3個工作日內補齊有關手續。
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第二十七條
參保居民必須自覺遵守居民醫保有關規定，不得將醫療保險證和就診卡轉借他人就醫，不得偽造、涂改醫療文書及收費單據等。利用上述手段套取居民醫保基金的，經查實，除追回套取的基金外，并處以停止醫療保險待遇半年處罰。觸犯法律的，應移交司法機關依法處理。
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第六章
醫療服務管理
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第二十八條
定點醫療機構要公示居民醫保有關政策、醫療服務管理制度、服務流程、醫療服務收費標準及藥品價格等。設置 “居民醫保投訴箱”，公布投訴電話，接受參保居民監督。
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第二十九條
入、出院標準參照《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》執行；“診斷標準、療效評定標準”中未包含的疾病，要參照新版醫學通用教材嚴格掌握。
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第三十條
定點醫療機構須認真核對參保患者所持的醫療保險證和就診卡，不得將《暫行辦法》第二十五條規定的情形納入居民醫保基金支付范圍，不得無故拒絕、推諉、滯留參保患者。
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第三十一條
出院患者帶藥最多不能超過7天量，所帶藥品品種應控制在3種以下（專科醫院依據實際確定）；出院時如附加攜帶注射用藥、與治療疾病不符的藥品、輔助檢查、治療費用等，居民醫保基金不予支付。
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第三十二條
定點醫療機構向參保患者提供超出居民醫保范圍的醫療服務（如自費藥品、自費診療項目、自費醫用材料、特需服務等），須事先征得參保患者或其家屬同意，否則參保患者有權拒付相關費用，出院時應提供住院費用明細清單，并由患者本人或家屬簽字。
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第三十三條
定點醫療機構要保證計算機系統與經辦機構數據傳輸、結算的時效性、準確性及完整性，將信息系統日常管理工作納入考核指標。
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第三十四條
定點醫療機構有不按入院標準收治住院、分解住院或讓未治愈的患者出院、冒名頂替、掛床住院、濫開目錄外藥品和濫檢查、濫治療等行為，經辦機構依據協議，追究違約責任；情節嚴重的，提請市勞動和社會保障部門取消其定點資格。
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第三十五條
定點醫療機構的名稱或地址等發生變化，應當在依法履行相關手續后15日內，向市勞動和社會保障部門及其經辦機構辦理登記備案手續。市勞動和社會保障部門應重新審查和確定其定點醫療機構資格。
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第七章
醫療費用結算
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第三十六條
參保患者所發生醫療費用的結算
（一） 在定點醫療機構住院或門診特殊病種診療時，只交納個人自付部分醫療費，基金支付部分，由定點醫療機構與經辦機構結算。
（二） 因轉市外、急診等原因在非定點醫療機構就診所發生的醫療費由個人全額墊付，持轉診手續、病志復印件、醫療費收據及費用明細等相關資料，于每月1—15日到經辦機構進行登記，經辦機構審核確認后，應由基金支付部分，于當月25日前按規定給予報銷。
（三） 因交通肇事、意外傷害等造成傷害，未找到明確賠償責任者的，半年后提供公安等部門出具的相關證明，其所發生的應由基金支付的醫療費，到經辦機構按規定給予報銷，但找到賠償責任者后，應退還所報銷的醫療費。在校學生及18周歲以下非在校城鎮居民因意外傷害所發生的醫療費，由承辦大額醫療補充保險的商業保險公司按意外傷害保險有關規定報銷。
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第三十七條
定點醫療機構費用結算
（一） 經辦機構要根據定點醫療機構的不同級別和類別以及所承擔的居民醫保服務量，合理制定基金支付的人次定額標準。根據定點醫療機構的月（年度）就診人次和人次定額標準，確定基金支付的月（年度）總額標準。
（二） 月結算。定點醫療機構上月實際發生的應由基金支付的醫療費，低于月總額標準90%的，按實際發生費用結算；高于月總額標準90%的，按月總額標準的90%結算，其余部分作為保證金，根據年終考核結果按規定返還。
（三） 年決算。在定點醫療機構上年實際發生的應由基金支付的醫療費，低于年度總額標準的，按實際發生費用結算，其結余額大于年度總額標準10%的，按年度總額標準10%額度的50%結算，結余額低于年度總額標準10%的，按實際結余額的50%結算；高于年度總額標準的，按年度總額標準結算，其超支額低于年度總額標準10%的，經辦機構與定點醫療機構各承擔實際超支額的50%，高于年度總額標準10%的，經辦機構承擔總額標準10%額度的50%，其他超支部分全部由定點醫療機構承擔。
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第三十八條
在市內各定點醫院間轉診，轉出醫院按規定比例收取轉診患者自負部分現金（不含起付標準以下部分），人次定額標準內的應由基金支付部分，與經辦機構據實結算，超出人次定額標準部分不予結算；轉入醫院按正常住院結算。市外轉診，轉出醫院按正常出院結算。
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第三十九條
本市三級甲等醫院和專科醫院市外轉院率不得超過3%（專科病除外），超過部分人次所發生的應由基金支付的醫療費，經辦機構與轉診醫院各承擔50%。
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第四十條
參保患者一次住院所發生的醫療費，在起付標準以下（含起付標準）的，不視為一個住院人次。
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第四十一條
參保患者在定點醫療機構住院期間，經該醫院同意到其它醫療機構檢查、治療、購藥所發生的醫療費用，列入本次住院費用。
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第八章
基金管理和監督
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第四十二條
經辦機構要根據居民醫保費的到帳信息，編制《居民醫保費實繳清單》，做好財政補助資金的申報工作。
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第四十三條
居民醫保基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
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第四十四條
居民醫保基金要嚴格按照規定和計劃支付，做好會計核算和統計報表工作。
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第四十五條
經辦機構于年終前要核對居民醫保基金的各項收支，清理往來款項，同開戶銀行、居民醫保基金專戶對帳，并進行年終結帳，對重要指標進行財務分析，形成年度基金決算報告，接受有關部門的監督檢查。
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第九章
附 則
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第四十六條
本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結合本地實際，參照本實施細則組織實施居民醫保工作。
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第四十七條
城鎮居民基本醫療保險與城市特困居民醫療救助制度的銜接按有關規定執行。
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第四十八條
重度殘疾人是指持有合法有效殘疾證且被評定為一級和二級殘疾的人員。
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第四十九條
本實施細則由市勞動和社會保障局負責解釋。
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第五十條
本實施細則自發布之日起施行。
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