第一章 病種確認(rèn)

第一條 本試行辦法所稱長期慢性病是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員因患部分已確診慢性病需長期門診治療和藥物支持，其醫(yī)療費(fèi)用可列放統(tǒng)籌基金支付的病種。

第二條 符合下列病種和病情指征或基本條件發(fā)生的門診費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基本支付落圍： 病種 ehR鶴壁市政府門戶網(wǎng)站  病種指征或基本條件  肝硬化   有病毒性肝炎及相關(guān)病史；有肝功能減退或門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感，肝功能或肝活組織檢查支持診斷、 B 超或 CT 檢查符合肝硬變圖像。  慢性活動性肝炎  起病后病程持續(xù)超過半年；臨床癥狀明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查支持診斷。  肺結(jié)核   全身毒性癥狀明顯，呼吸系統(tǒng)癥狀典型，實(shí)驗(yàn)室及影像等輔助檢查支持診斷。   Ⅱ期及其以上高血壓病   有高血壓病史，伴有一個以上重要臟器損害表現(xiàn)。  冠心病（非隱匿型者） ehR鶴壁市政府門戶網(wǎng)站  有典型的臨床狀狀，心電圖及超聲心動圖等檢查符合診斷。 腦血管意外后遺癥   急性腦出血、腦梗塞過后仍有肢體功能障礙、言語不利、口眼歪斜等典型癥狀、生活不能自理者。  糖尿病   有糖尿病病史，合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者，實(shí)驗(yàn)室及相輔助檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。  股骨頭壞死  臨床癥狀典型， X 線檢查支持診斷。  重度精神病 ehR鶴壁市政府門戶網(wǎng)站  經(jīng)長期治療病情難以控制，呈逐年加重的重度精神病。  各類惡性腫瘤的放療和化療   臨床指征及輔助檢查診斷確切。  慢性腎功能衰竭透析治療   經(jīng)末期尿毒癥以及難以糾正的高血容量、水腫、心衰或高鉀血癥和嚴(yán)重代謝性酸中毒。 腎、骨、骨髓等器官移植后使用抗排斥藥物   手術(shù)鑒癥。        上述病種、病情指征或基本條件，可根據(jù)我市疾病譜變化情況適時調(diào)整。

第三條 參保人員患有本試行辦法第二條所列病種之一并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)按規(guī)定填寫“部分已確診長期慢性病認(rèn)定申請表”，并附有關(guān)病歷資料，由用人單位匯總報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。

第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門組織醫(yī)療專家對申報(bào)的已確診長期慢性病進(jìn)行鑒定，對符合病癥所規(guī)定條件的參保人員核發(fā)。《慢性病門診就醫(yī)證》。鑒定工作可以定期或不定期進(jìn)行，鑒定所需費(fèi)用由個人或所在單位負(fù)擔(dān)。

第五條 《慢性病門診就醫(yī)證》實(shí)行限期管理，有效期因病情而定，最長不得超過一年。到期后因病情要延長治療的，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門經(jīng)審后可適當(dāng)延期。未經(jīng)批準(zhǔn)延期且超過期限的《慢性病門診就醫(yī)證》自行作廢。

第二章 就診規(guī)定

第六條 就診規(guī)定已確診長期慢性病患者應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的治療慢性病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并出示《慢性病門診就醫(yī)證》，接診醫(yī)師在核實(shí)人、證一致后，依據(jù)該《慢性病門診就醫(yī)證》認(rèn)定的病種和病情合理用藥或治療。一次處方最長不超過 10 天量。不得濫用輔助藥或同時采取多種治療。不屬于確診的病種或診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)另開處方和收據(jù)。

第七條 已確診長期慢性病患者的用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍以及特殊用藥、特殊檢查、治療，按《鶴壁市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及其配套辦法進(jìn)行。

第八條 已確診長期慢性病患者在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、未經(jīng)批準(zhǔn)在外地購藥或使用傳抄方、秘方所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)一律自費(fèi)。

第三章 費(fèi)用結(jié)算

第九條 已確診長期慢性病患者門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊支，再由所在單位憑該患者《慢性病門診就醫(yī)證》、病歷本、醫(yī)保專用處方和醫(yī)療費(fèi)有效收據(jù)，按季匯總后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第十條 已確診長期慢性病門診醫(yī)療費(fèi)支付，不設(shè)起付點(diǎn)，不分段計(jì)算，其所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，在職職工由統(tǒng)籌基金支付的比例為 63% ，退休人員的支付比例為 68% 。上述比例，根據(jù)統(tǒng)籌基金實(shí)際收支情況，經(jīng)過一定程序批準(zhǔn)，可適時調(diào)整。

第十一條 在一個基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的已確診長期慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用最高限額與支付其住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算。

第四章 附則

第十二條 本試行辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第十三條 本試行辦法與《鶴壁市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》同時配套實(shí)施。