批準文件：
各轄市、區人民政府，鎮江新區管委會，市各委辦局，各直屬單位、駐鎮單位： 
經研究，市政府原則同意《鎮江市社會醫療保險定點醫療機構和定點醫師管理暫行辦法》，現印發給你們，請認真遵照執行。
二零零二年九月六日

第一章 總 則

第一條 為進一步加強和規范社會醫療保險定點醫療機構管理， 根據勞動和社會保障部《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發［1999］14號）和鎮江市人民政府《關于印發鎮江市社會醫療保險暫行辦法的通知》（鎮>發［2001］303號），制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經醫療保險行政 部門審查，并經醫療保險經辦機構確定的，為社會醫療保險參保人員提供醫療業務的醫療機構。定點醫師是指經醫療保險經辦機構確認和注冊，在本人所屬的定點醫療機構內為社會醫療保險參保人員提供醫療業務的執業醫師。

第二章 定點醫療機構審查和確定

第三條 定點醫療機構審查和確定的原則：方便參保人員就醫并 便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫；注重發揮基層醫療機構和社區衛生業務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率；合理控制醫療業務成本和提高醫療業務質量。

第四條 以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業 許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外業務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格： （一）綜合醫院、中醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院； （二）衛生院、婦幼保健院（所）； （三）綜合門診部、專科門診部、中西醫門診部、中西醫結合門診部； （四）診所、中醫診所； （五）專科疾病防治院（所、站）； （六）企事業單位醫療機構； （七）經市衛生行政部門批準設置的社區衛生業務機構。

第五條 定點醫療機構應具備以下條件： （一）符合區域衛生規劃； （二）符合醫療機構評審標準； （三）遵守國家有關醫療業務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療業務管理制度； （四）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療業務和藥品的價格>策，經物價部門監督檢查合格。

第六條 愿意承擔社會醫療保險定點業務的醫療機構，應向醫療 保險行政部門提出書面申請，并提供以下材料： （一）執業許可證副本； （二）大型醫療儀器設備清單； （三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療業務量，以及可承擔醫療保險業務的能力； （四）符合醫療機構評審標準的證明材料； （五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料； （六）由醫療保險行政部門規定的其他材料。

第七條 醫療保險行政部門在受理醫療機構提供的申請之后，會 同衛生部門對申報材料進行審查并實地考察，合格者由醫療保險行政部門發給相應類別的《醫療保險定點醫療機構資格證書》。經醫療保險經辦機構確定后，發給“醫療保險定點醫療機構”標牌，并向社會公布。參保人員可自主選擇定點醫療機構就醫。定點企事業單位醫療機構原則上只為本單位參保人員業務。

第三章 定點醫療機構的分類

第八條 為了進一步規范定點醫療機構的醫療行為，醫療保險行 部門和醫療保險經辦機構對定點醫療機構實行分類管理制度。

第九條 定點醫療機構根據業務內容和費用支付范圍分為A+、A、B、C四類： （一）A+類：向參保人員提供門急診和住院業務（含住院醫療保險），其費用支付范圍包括所有社會醫療保險基金（含住院醫療保險基金）。 （二）A類：向參保人員提供門急診和住院業務（不含住院醫療保險），其費用支付范圍為除住院醫療保險基金外的所有社會醫療保險基金。 （三）B類：向參保人員提供門急診業務，其費用支付范圍為除住院醫療保險基金外的所有社會醫療保險基金。 （四）C類：向參保人員提供門急診業務，其費用支付范圍為社會醫療保險基金中個人醫療賬戶部分。

第十條 2001年12月31日前已被醫療保險經辦機構確定的醫療機 構，依據業務內容，重新明確為A類或B類定點醫療機構。新申請定點的>級及以上醫療機構可初定為A類；一級及其他社會醫療機構一般初定為C類。企事業單位醫療機構可定為B類。

第十一條 市醫改辦牽頭，組織醫療保險行政部門、經辦機構及 相關部門對定點醫療機構實行年檢，并將年檢和定點類別調整情況向社會公布。 （一）定點醫療機構執行醫療保險規定成績顯著的，將根據其申請和等級資格以及業務能力等情況相應提升其定點資格類別。 （二）定點醫療機構違反醫療保險規定的，將根據《鎮江市社會醫療保險暫行辦法》第八十一條 處理。情節嚴重的，將降低其定點類別，直至取消定點資格。

第四章 定點醫療機構的管理

第十二條 定點醫療機構應制定執行醫療保險>策規定的管理措 施，規范和督促醫務人員做好定點醫療的業務工作。A類（含A+類，下同）定點醫療機構必須設立醫療保險管理職能科室，其他定點醫療機構必須配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療業務管理工作，按時向醫療保險經辦機構提供與醫療保險有關的診治資料和賬目清單。

第十三條 定點醫療機構應在顯著位置懸掛“醫療保險定點 醫療機構”標牌，設置“醫療保險>策宣傳欄”和“醫療保險投訴箱”，>級以上定點醫療機構還應設立“醫療保險宣傳臺”，向參保人員宣傳和解釋社會醫療保險的>策規定和主要做法。

第十四條 定點醫療機構須配置滿足醫療保險管理需要的信息管 理設備和軟件，留有與醫療保險經辦機構信息管理系統相連接的接口，經醫療保險經辦機構驗收合格后投入使用。電腦操作人員除具備初級以上計算機操作員資格外，還應接受醫療保險經辦機構的業務培訓。

第十五條 定點醫療機構應在醒目處公布常用診療項目、常用藥 品的價格，并及時更換。應按規定向參保人員提供住院費用清單，實行“一日清單制”（>級及以上定點醫療機構必須建立觸>屏查詢系統）。

第十六條 定點醫療機構在為參保人員辦理門診掛號和住院登記手續時，應核對其《醫療保險證》、《醫療保險病歷》和《醫療保險卡》，做到“人、證、卡”相符。

第十七條 定點醫療機構必須統一使用由醫療保險經辦機構規定格式的門診證歷、醫療保險專用復式處方、結算單等各種單據和賬表。

第十八條 定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的業務準則，向病人提供優質業務。要及時妥善處理工作人員與參保人員之間發生的糾紛和參保人員的投訴，對責任確屬工作人員的，應按有關規定處理，并將處理情況報醫療保險經辦機構備案。

第十九條 參保人員確因病情需要轉診到外地醫療機構和特約醫療機構診治的，具有轉診權的定點醫療機構必須按有關規定辦理轉診手續。轉診原則上應轉往醫療保險經辦機構確定的外地特約醫院。

第二十條 定點醫療機構應規范社會醫療保險的家庭病床管理： （一）家庭病床收治對象僅限于中風癱瘓、惡性腫瘤晚期等行動不便的患者，并由專職定點醫師收治。 （二）做好家庭病床的病歷書寫和設、撤床登記以及統計等各方面工作，家庭病床的費用按門診方式結算。

第二十一條 定點醫療機構應嚴格執行國家、省、市關于醫療保 險診療項目、醫療業務設施范圍和支付標準等方面的有關規定。定點醫療機構需增加醫療保險診療項目、醫院制劑等新的業務內容時，須向醫療保險經辦機構申辦醫療保險新項目費用的列入手續。

第二十二條 定點醫療機構必須嚴格執行醫療保險用藥范圍的規定，應保證醫療保險藥品目錄內的備藥率、醫療業務中的醫療保險用藥使用率和個人自費藥費用負擔率均達規定的標準。要在電腦收費系統中對參保和非參保兩類不同藥品實行不同標識區分，并實行藥品全品種微機化管理。

第二十三條 定點醫療機構對參保人員提供的在其他>級及以上醫療機構所做的檢查結果，應充分利用；不得將為參保人員進行檢查、治療的收入與定點醫師及定點醫師所在的科室收入直接掛鉤。如有違規行為并經查屬實的，醫療保險經辦機構可拒絕支付此類項目費用。

第二十四條 定點醫療機構應規范藥品采購行為，把采供藥品價 格降價部分按規定讓利于參保人員。>級及以上定點醫療機構應允許參保人員持定點醫師開具的處方到定點零售藥店配藥。>級及以上定點醫療機構也可以為參保人員開展醫療保險目錄內非處方藥品的直接配藥業務。

第五章 定點醫師管理

第二十五條 醫療保險經辦機構對定點醫療機構的具備執業醫師 資格的醫師實行醫療保險業務登記注冊制度，經登記注冊后的執業醫師才能成為為參保人員提供醫療業務的定點醫師。

第二十六條 醫療保險經辦機構對>級及以上定點醫療機構的 執業醫師實行準入制度，對一級及其他定點醫療機構的執業醫師實行擇優準入制度，報醫療保險行政部門備案。

第二十七條 定點醫師施診時應核對參保人員《醫療保險證》、《醫療保險病歷》，認真書寫門診、住院病歷、處方等醫療文件，記錄清晰、準確、完整。>級及以上定點醫療機構的定點醫師出具的外購處方應在簽名后加蓋代碼章。

第二十八條 定點醫師應堅持“首院、首科、首診”三首負責制，執行逐級轉診制度，不得推諉參保人員，不得將不應住院的參保人員收住入院，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

第二十九條 定點醫師應堅持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執行急性病3至5天量，慢性病7至10天量，需要長期>藥的慢性病（如結核病、高血壓病、糖尿病等）可延長至30天量的用藥原則。

第三十條 醫療保險行政部門對違反醫療保險規定的定點醫師，根據《鎮江市社會醫療保險暫行辦法》第八十一條 的規定處理。情節嚴重的，取消其定點醫師資格，并向社會公布。

第三十一條 非定點醫師發生的醫療費用不屬醫療保險基金支付范圍，醫療保險經辦機構不予結算和支付。

第六章 附 則

第三十二條 醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂“定點>務協議”（包括業務人群、業務范圍、業務內容、業務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制、定點醫師管理等內容），明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1年。違反協議的，按協議違約責任進行處理。 各轄市可參照本辦法執行。

第三十三條 本辦法由市醫改辦負責解釋。

第三十四條 本辦法自2002年10月1日起施行，本市以往有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。