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第一條
根據《寧波市城鎮職工基本醫療保險規定》（市政府令第138號，以下稱《規定》），制定本意見，與《規定》一并施行。
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第二條
本意見適用于本市市區行政區域內城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體工商戶（以下統稱用人單位）及其在職職工（含雇工，下同）；按照國家、省、市有關規定辦理退休（含退職，下同）手續的人員（以下稱退休人員）；失業人員及城鎮靈活就業人員。
用人單位中的外來務工人員和參加職工低標準養老保險的本市戶籍人員、失業人員、城鎮靈活就業人員參加住院醫療保險辦法，按市人民政府《關于印發寧波市住院醫療保險暫行辦法的通知》（甬政發〔2006〕24號）執行。
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第三條
用人單位應到醫療保險經辦機構（以下稱醫保經辦機構）辦理基本醫療保險的申報手續。用人單位在辦理基本醫療保險申報手續時，應將退休人員與在職職工一并辦理。個體工商戶在辦理申報手續時應提供《個體工商戶營業執照》及當期完稅憑證。
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第四條
失業人員、城鎮靈活就業人員可按年度選擇參加基本醫療保險或單獨參加住院醫療保險。
領取失業保險金期間或領取期滿后仍未就業的失業人員，憑身份證、《寧波市失業職工登記證》，其他失業人員和城鎮靈活就業人員憑身份證、《養老保險手冊》、養老保險繳費憑證，到醫保經辦機構辦理基本醫療保險的申報手續。
無用人單位的退休人員應憑身份證、《職工退休證》、《退休人員審批表》或《企業退休（職）養老金一次性計算附表》，到醫保經辦機構辦理基本醫療保險的申報手續。
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第五條
基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金（以下統稱醫療保險費）采用預繳辦法，按現行稅收征管范圍，由地方稅務部門按月征收。用人單位和失業人員、城鎮靈活就業人員應自辦理申報手續的次月起，在每月23日前繳納醫療保險費。地方稅務部門應在每月25日前將征收情況反饋醫保經辦機構。
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第六條
參保人員個人信息發生變更的，用人單位及失業人員、城鎮靈活就業人員本人或親屬，應在每月25日前到醫保經辦機構辦理相關申報手續。其中參保人員減少的，應辦理中止繳費手續，自次月起中止醫療保險關系，不再繳納醫療保險費；參保人員退休的，應辦理醫療保險人員類別變更手續，自次月起不再按月繳納醫療保險費；參保人員死亡的，應辦理終止醫療保險關系手續。
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第七條
醫療保險費按照下列辦法由用人單位和參保人員按月繳納：
（一）在職職工以上年本人月平均工資為繳費基數，按2％的比例繳納基本醫療保險費，由用人單位按月在其工資中代扣代繳；
（二）用人單位按本單位參加基本醫療保險的在職職工個人繳費基數的11％之和繳納基本醫療保險費；
（三）領取失業保險金期間或領取期滿后仍未就業的失業人員以本市上年職工月平均工資的60％為繳費基數，其他失業人員和城鎮靈活就業人員以本市上年職工月平均工資為繳費基數，按13％的比例繳納基本醫療保險費；
（四）用人單位應按每人每月5元的標準為本單位所有在職職工繳納重大疾病醫療救助金（以下稱大病救助金）。失業人員、城鎮靈活就業人員由本人按上述標準繳納大病救助金，其中享受城市居民最低生活保障待遇的失業人員、城鎮靈活就業人員，憑《城市居民最低生活保障金領取證》辦理申請免繳大病救助金手續。
符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員不再繳納醫療保險費。
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第八條
用人單位申報繳費基數時，應按國家統計局規定的列入工資總額統計口徑的項目計算在職職工工資。參保人員的繳費基數，按最高不超出本市上年職工月平均工資的300％、最低不低于本市上年職工月平均工資的60%核定。
用人單位在職職工參加職工基本養老保險的，基本醫療保險的繳費基數應與基本養老保險繳費基數一致，參加職工低標準養老保險的，基本醫療保險繳費基數按本市上年職工月平均工資的60%確定。
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第九條
用人單位（不含個體工商戶）參加基本醫療保險后，職工自繳納醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇；中斷繳納醫療保險費的，自中斷繳費的次月起，在職職工停止享受醫療保險待遇，在用人單位一次性足額補繳中斷繳費期間應繳納的醫療保險費后，在職職工自補繳的次月起恢復享受醫療保險待遇。中斷繳費期間在職職工發生的醫療費，由用人單位參照基本醫療保險待遇標準予以支付。
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第十條
個體工商戶首次參加基本醫療保險的，在按月連續繳納醫療保險費滿6個月（即待遇享受等待期）后，開始享受基本醫療保險待遇。待遇享受等待期間中止醫療保險關系的，待遇享受等待期重新計算。
個體工商戶雇工在待遇享受等待期間及中斷繳費期間發生的醫療費，由雇主參照基本醫療保險待遇標準予以支付。
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第十一條
用人單位未按規定為職工辦理參保手續，或未足額申報在職職工工資的，由勞動保障行政部門按國家、省、市有關規定處理。用人單位應按下列辦法補繳醫療保險費：
（一）用人單位未按規定為職工辦理參保手續的，應以辦理補繳時本市上年職工月平均工資為基數，并按規定的比例補繳醫療保險費。在職職工已以個人身份繳納醫療保險費的，用人單位應將單位應繳費部分補償給個人。未按規定辦理參保手續期間，職工發生的醫療費，由用人單位參照基本醫療保險待遇標準予以支付。
（二）用人單位未足額申報在職職工工資的，由用人單位和在職職工個人按規定補足繳費基數差額。
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第十二條
“兩保人員”按市人民政府《批轉市勞動局關于市屬企業理順勞動關系的若干意見的通知》（甬政發〔2000〕34號）規定，確定參加門診醫療統籌時的繳費基數，由企業或企業上級單位按5.5%的標準，自參加門診醫療統籌時計算至其法定退休年齡，一次性繳納門診醫療統籌經費。本項所涉人員不足基本醫療保險繳費部分的費用由同級財政幫助解決。
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第十三條
企業繳納的基本醫療保險費中的5.5%部分和大病救助金在勞動保險費中列支，其余在應付福利費中列支；行政事業單位繳納的醫療保險費在行政事業單位醫療經費中列支；其他用人單位繳納的醫療保險費在社會保障費中列支。
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第十四條
失業人員、城鎮靈活就業人員因銀行賬戶存款不足等原因造成地稅部門（銀行）在征收期內扣款不成功的，應在當月25日前到醫保經辦機構辦理相關手續，逾期未辦理的，自當月起自動中止醫療保險關系。
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第十五條
失業人員、城鎮靈活就業人員首次參加基本醫療保險的，待遇享受等待期為6個月。待遇享受等待期間中止醫療保險關系的，待遇享受等待期重新計算。
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第十六條
個體工商戶、失業人員、城鎮靈活就業人員中止醫療保險關系未超出3個月的，在辦理重新申報手續的同時，可申請補繳中止醫療保險關系期間未繳納的醫療保險費，在按正常繳費標準一次性足額補繳后，自次月起恢復享受醫療保險待遇；中止醫療保險關系超過3個月，或中止醫療保險關系雖未超過3個月，但不愿按規定補繳的，在按月連續繳納醫療保險費滿6個月后，恢復享受醫療保險待遇。
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第十七條
參保人員因被用人單位錄用等原因辦理中止繳費手續后，要求續保并連續享受醫療保險待遇的，應在辦理中止繳費手續當月25日前，到醫保經辦機構辦理續保手續；因各種原因未在當月25日前辦理的，可在次月25日前補辦相關手續，同時補繳1個月的醫療保險費。
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第十八條
參保人員退休后，選擇享受退休人員基本醫療保險待遇的，應當同時具備下列條件：
（一）按有關規定辦理退休并按月享受養老待遇的；
（二）基本醫療保險累計繳費年限滿15年，且其中實際繳費年限滿5年的。
基本醫療保險累計繳費年限（以下稱醫保繳費年限）由視同繳費年限和實際繳費年限構成。參保人員的醫保繳費年限由醫保經辦機構核定。
視同繳費年限是指2000年12月31日前的職工養老保險繳費年限（含養老保險視作繳費年限），不包括2001年1月1日后繳納和補繳的職工養老保險繳費年限。
實際繳費年限是指2001年1月1日后的醫保繳費年限。自2003年1月起計算至本人規定退休年齡的月份數，已不足60個月的，其實際繳費年限應達到自2003年1月起至本人法定退休年齡的月份數。
2003年1月后參保人員的住院醫療保險實際繳費年限，可折半計算為基本醫療保險實際繳費年限，折算后其中不滿1個月的按1個月計算。
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第十九條
參保人員辦理退休手續時，其醫保繳費年限不符合第十八條規定的，應以辦理補繳時本市上年職工月平均工資的13％，一次性補繳不足年限的基本醫療保險費，并按每月5元的標準補繳大病救助金。用人單位應根據其在本單位工作期間的中斷繳費月份數，予以補繳，其余部分由個人補繳。具體補繳規定如下：
（一）醫保繳費年限不滿15年的，應補足15年；補足15年后其中的實際繳費年限仍不符合規定的，應按規定補足實際繳費年限；
（二）醫保繳費年限已滿15年，但其中的實際繳費年限不符合規定的，應按規定補足實際繳費年限。
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第二十條
參保人員退休后，符合享受退休人員基本醫療保險待遇條件的，自辦理醫療保險人員類別變更手續的次月起享受退休人員基本醫療保險待遇；需補繳不足年限的醫療保險費的，自補繳的次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。
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第二十一條
參保人員按市人民政府《關于印發寧波市職工低標準養老保險暫行辦法的通知》（甬政發〔2006〕25號）規定，在到達法定退休年齡后辦理延長繳納養老保險費手續的，延長期間可繼續繳納醫療保險費，享受在職職工的醫療保險待遇。
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第二十二條
參保人員中止醫療保險關系的，醫療保險累計繳費年限予以保留；終止醫療保險關系的，醫療保險累計繳費年限予以注銷，其個人賬戶的余額按個人賬戶管理辦法予以退回。
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第二十三條
參保人員個人賬戶資金由當年計入資金和歷年結余資金組成。個人賬戶當年計入資金在年度起始日一次性計入，上年結余的個人賬戶資金同時轉為歷年結余資金。
個人賬戶當年計入資金用于支付當年門診（包括門診急診，下同）發生的醫療費；個人賬戶歷年結余資金用于支付門診、特殊病種治療和住院（包括急診留院觀察、家庭病床，下同）發生的應由個人自負、承擔的醫療費。
個人賬戶當年計入資金和歷年結余資金也可用于支付在定點零售藥店按規定購藥發生的費用。
參保人員在退休時選擇享受退休人員基本醫療保險待遇的，其由住院醫療保險實際繳費年限折算的基本醫療保險實際繳費年限，不補建個人賬戶。
個人賬戶的具體管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
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第二十四條
參保人員年度內門診發生的醫療費，由個人賬戶當年計入資金支付。個人賬戶當年計入資金用完后，由參保人員自負。
參保人員年度內門診累計自負的額度暫定為：45周歲以下，1500元；45周歲（含）以上至退休，1000元；退休人員，500元。
年度內門診累計自負超出前款規定額度的，超出部分的醫療費由統籌基金按比例支付，其余由個人承擔。統籌基金支付比例為：在三級醫療機構發生的，支付75%；在社區衛生服務醫療機構發生的，支付85%（70周歲以上參保人員由統籌基金支付90％）；在其他醫療機構發生的，支付80%。
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第二十五條
參保人員在年度內跨年齡段或辦理退休手續時，其門診醫療費累計自負額度未達到新年齡段或退休人員自負額度標準的，按新年齡段或退休人員自負額度標準執行；已超出的，超出部分不再重新處理。
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第二十六條
參保人員因特殊病種治療發生的醫療費，在職職工個人承擔15%、退休人員個人承擔10%，其余由統籌基金支付。
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第二十七條
參保人員年度內住院發生的醫療費，在統籌基金起付標準（以下稱起付標準）以下的，由個人自負。起付標準分別為：一級及以下醫療機構，800元；二級醫療機構，1000元；三級醫療機構，1200元。
年度內住院發生的醫療費累計在起付標準以上的，按下列辦法支付：
（一）3.5萬元（含）以下的，在職職工個人承擔20%、退休人員個人承擔15％，其余由統籌基金支付；
（二）3.5萬元以上7萬元（含）以下的，在職職工個人承擔15%、退休人員個人承擔10%，其余由統籌基金支付；
（三）7萬元以上15萬元（含）以下的，參保人員個人承擔10%，其余由大病救助金支付；
（四）15萬元以上部分，通過社會醫療救助辦法解決，醫療保險基金不再支付。
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第二十八條
失業人員和城鎮靈活就業人員按照第二十六條、第二十七條規定的在職職工待遇標準享受醫療保險待遇。
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第二十九條
參保人員年度內在同等級醫療機構多次住院的，起付標準按該等級醫療機構標準計算一次；年度內在不同等級醫療機構住院的，起付標準按其中最高等級醫療機構的標準計算一次。
年度內首次住院（不包括轉院、轉外地就醫）所發生的醫療費（不包括自費費用）低于2000元（含）的，起付標準按該醫療機構等級標準減半計算；以后再住院的，按所住等級醫療機構起付標準減去已由個人自負的額度計算。
醫療保險待遇標準按實際結算時的年度和參保人員身份確定。參保人員連續住院超過12個月的，應在滿12個月時進行一次醫療費結算，超過12個月以上月份數按再次住院處理。
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第三十條
參保人員因治療需要使用基本醫療保險乙類藥品、乙類醫療服務項目發生的醫療費，先由個人按規定自付部分醫療費后，再按第二十四條、第二十六條、第二十七條的規定支付。
基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄及支付標準等管理規定，由市勞動保障行政部門另行制定。
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第三十一條
參保人員跨年齡段時，其門診自負額度自次月起調整。參保人員辦理退休手續時，其門診自負額度、住院及特殊病種治療醫療費個人承擔的比例自辦理相關手續的次月起調整。
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第三十二條
參保人員的醫療保險憑證由用人單位向醫保經辦機構領取，并在參保人員享受醫療保險待遇前發放給參保人員；無用人單位的參保人員，由本人在其享受醫療保險待遇前向醫保經辦機構領取。
參保人員應憑本人的醫療保險憑證，選擇定點醫療機構就醫或定點零售藥店按規定購藥。
醫療保險憑證的具體管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
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第三十三條
在職職工駐外地工作、進修學習時間在6個月以上或退休人員異地居�。ò仓茫┑模砂匆幎ㄉ暾埉惖囟c就醫，并確定1至2家當地醫療保險定點醫療機構作為異地鴕降畝ǖ鬩攪蘋?埂?BR> 在職職工申請異地定點就醫的，應憑用人單位證明，按規定辦理相關手續。
退休人員申請異地定點就醫的，應憑退休前所在用人單位或街道（社區）的證明及異地居住（安置）地的居住證明，按規定辦理相關手續。
參保人員自辦理相關手續的次月起享受異地定點就醫待遇。
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第三十四條
參保人員因治療需轉外地就醫的，由指定的定點醫療機構副主任以上職稱醫師提出轉外地就醫意見，并經醫療機構出具轉院證明，按有關規定辦理核準手續后，可轉往外地就醫。轉外地就醫原則上限于轉往上海、杭州部分醫療機構。
轉外地就醫發生的醫療費，按規定扣除使用基本醫療保險乙類藥品和乙類醫療服務項目發生的應由個人自付部分后，其余部分由個人自付10％，再按本實施意見第二十四條、第二十六條、第二十七條的規定支付。
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第三十五條
特殊病種治療的具體項目是：
（一）惡性腫瘤化療、放療；
（二）重癥尿毒癥透析治療；
（三）器官、組織移植后抗排異治療；
（四）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病的�？浦委煟�
（五）系統性紅斑狼瘡治療；
（六）再生障礙性貧血治療。
特殊病種治療由指定的定點醫療機構承擔。參保人員應憑指定定點醫療機構的有關材料，按規定辦理相關手續。
指定定點醫療機構進行特殊病種治療時應嚴格掌握適應癥、禁忌癥，其中必需的支持療法和全身反應或局部反應的對癥處理，應有規范的檢查記錄。
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第三十六條
惡性腫瘤晚期、癱瘓或年齡滿80周歲且行動不便的參保人員，因治療需要設立家庭病床的，應由定點醫療機構提出意見，按有關規定辦理核準手續。家庭病床每核準一次有效期為3個月。
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第三十七條
參保人員住院期間因所住定點醫療機構無相應設備需到院外檢查、治療的，由該定點醫療機構出具意見，按規定辦理相關手續。
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第三十八條
參保人員需進行異地定點就醫、轉外地就醫、特殊病種治療、家庭病床設立及院外檢查、治療的，應到參保關系所在地的醫保經辦機構辦理相關手續。
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第三十九條
參保人員可按規定到定點零售藥店購買非處方藥，也可憑定點醫療機構加蓋外配處方專用章的門診（不包括特殊病種治療）處方到定點零售藥店購藥。
參保人員持外配處方到定點零售藥店購藥時，按出具處方的定點醫療機構類別享受相應的門診醫療待遇。
非處方藥購買管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
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第四十條
參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費，及在定點零售藥店購藥發生的醫療費，屬于個人賬戶、統籌基金、大病救助金支付的，由市醫保經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店辦理結算；屬于個人負擔的醫療費（包括按規定由個人自付、自負、承擔的醫療費和醫療保險基金支付范圍之外的自費費用），由定點醫療機構、定點零售藥店與參保人員辦理結算。
醫療費結算發生錯誤時，參保人員應在結算票據出具之日起的1個月內，向出具票據的定點醫療機構、定點零售藥店或醫保經辦機構提出重新結算申請，醫療保險待遇標準按重新結算時的年度和參保人員身份確定。
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第四十一條
參保人員的門診醫療費自負累計、住院起付標準以下自負累計、住院醫療費累計及醫療保險基金支付最高限額均按一個年度計算。
因使用基本醫療保險乙類藥品、乙類醫療服務項目及轉外地就醫發生的醫療費中先由個人按規定自付的部分，不計入門診醫療費自負累計和住院起付標準以下自負累計；醫療保險基金支付范圍之外的自費費用，不計入醫療費年度累計。
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第四十二條
參保人員享受醫療保險待遇前在非定點醫療機構住院的，在享受醫療保險待遇后應轉入定點醫療機構。確因病情不能轉院的，用人單位或個人應在享受醫療保險待遇后2個工作日內到醫保經辦機構辦理相關手續。
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第四十三條
因醫療保險計算機系統故障造成無法按規定結算時，門診就醫可采用應急記賬的辦法，參保人員發生的符合醫療保險基金支付范圍的醫療費，在職職工個人承擔20%、退休人員個人承擔15%。未采用應急記賬的，門診醫療費先由個人墊付，再按規定到醫保經辦機構申請零星報銷。
院外檢查、治療發生的符合規定的醫療費實行單獨記賬，在職職工個人承擔20%、退休人員個人承擔15%。
按本條規定記賬的醫療費不計入醫療費年度累計。
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第四十四條
異地定點就醫、轉外地就醫、急診等發生的醫療費，用人單位或參保人員個人應在醫療機構出具結算票據的3個月（異地定點就醫的，最長不超出6個月）內，按有關規定申請零星報銷。
參保人員醫療費零星報銷時，用藥范圍和支付標準按《浙江省基本醫療保險藥品目錄》及相關的限定支付范圍規定執行；醫療服務項目范圍和支付標準按《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》執行。參保人員也可選擇按醫療費發生地所在�。ㄗ灾螀^、直轄市）的基本醫療保險藥品目錄執行。零星報銷的醫療保險待遇標準按辦理報銷時的年度和參保人員身份確定。
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第四十五條
醫保經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店之間的醫療保險費用實行按服務單元浮動、服務項目、單病種等相結合的辦法結算。
醫療保險的就醫管理和費用結算辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
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第四十六條
參保人員因違反醫療保險規定被勞動保障行政部門暫停3至6個月醫療保險待遇期間，及因拒絕接受調查被勞動保障行政部門暫停醫療保險待遇期間，發生的醫療費由個人支付，醫療保險個人賬戶停止使用，已計入的個人賬戶按暫停醫療保險待遇的時間，在年度末按實扣回。
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第四十七條
用人單位將患重癥的人員臨時掛靠，為其辦理醫療保險參保手續的，經查實后，在按《規定》處罰的同時應辦理醫療保險關系中止手續。
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第四十八條
定點醫療機構、定點零售藥店因內部科室、有關人員嚴重違反醫療保險規定被醫保經辦機構停止6個月以下的醫療保險服務費用結算期間，其向參保人員提供的醫療保險服務所發生的費用，醫保經辦機構不予結算。
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第四十九條
勞動保障行政部門和醫保經辦機構應加強對用人單位、參保人員、定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理。勞動保障行政部門和醫保經辦機構開展醫療保險監察、檢查和調查時，用人單位、定點醫療機構、定點零售藥店及相關人員應予配合，并應根據需要提供相應的材料。
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第五十條
本意見所稱的指定定點醫療機構名單，及可以轉往就醫的上海、杭州部分醫療機構名單，由市勞動保障行政部門另行公布。
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第五十一條
本意見所稱的年度是指當年5月1日至次年4月30日。
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第五十二條
本意見由市勞動保障行政部門負責解釋。
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第五十三條
市人民政府《關于印發〈寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定〉實施意見的通知》（甬政發〔2002〕52號）同時廢止。
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