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各有關單位：
為進一步做好城鎮居民的基本醫療保險工作，切實保障參保居民的基本醫療需求，實現城鎮居民基本醫療保險工作的可持續發展，自2008年10月1日起，對我市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病范圍做適當調整，現將有關問題通知如下：
一、擴大門診特殊病病種范圍。根據我市城鎮居民參保人員的患病情況，將冠心病、高血壓三期、糖尿病、精神病、腎移植術后、肝硬化、帕金森病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等九種疾病納入門診特殊病范圍。
二、將再生障礙性貧血、血友病等兩種門診特殊病的享受對象由原來的少年兒童、在校學生以及18周歲以下的參保居民擴大到所有參保居民。
三、門診特殊病鑒定辦法。參保人員患有上述十一個病種之一需門診治療的，由本人填寫《合肥市城鎮居民基本醫療保險特殊病種門診申請表》，并附近期相關病歷和醫學檢查報告，報市醫療保險管理中心，由市醫療保險專家咨詢委員會參照《合肥市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病準入標準》進行集中鑒定，符合條件的發放《城鎮居民基本醫療保險門診特殊病醫療卡》，申請人取得《城鎮居民基本醫療保險門診特殊病醫療卡》次月開始享受門診特殊病待遇。鑒定每季度組織一次。
四、享受門診特殊病醫療的參保人員在一個參保年度內可選擇一家定點醫療機構進行門診治療。
五、享受門診特殊病醫療的參保人員在門診治療所發生的符合《合肥市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病用藥目錄及診療項目》的費用納入門診特殊病統籌支付范圍。
各定點醫院應實時向市醫療保險管理中心傳送醫療及費用數據，與參保人員據實結算。
六、享受門診特殊病醫療的參保人員在門診治療的統籌基金起付標準與住院分別計算。從2008年10月1日起，一個參保年度內腎透析、腎移植術后等兩種門診特殊病統籌基金起付標準為600元；冠心病、高血壓三期、糖尿病、精神病、肝硬化、帕金森病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等八種門診特殊病統籌基金起付標準為200元；再生障礙性貧血、血友病等兩種門診特殊病，少年兒童、在校學生以及18周歲以下的參保居民不設統籌基金起付標準，其它參保居民統籌基金起付標準為200元。
七、門診特殊病治療符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的費用，超過起付標準以上的部分個人承擔50%，基金承擔50%，并按照特殊病不同病種設定年度醫療保險基金最高支付限額，超過醫療保險基金最高支付限額的醫療保險基金不再支付。
（一）腎透析門診特殊病治療費用（含透析并發癥治療費用）每個參保年度醫療保險基金最高支付限額為3萬元。
（二）腎移植術后門診特殊病治療費用（含并發癥治療及驍悉、百令膠囊費用）每個參保年度醫療保險基金最高支付限額為3萬元。
（三）冠心病、高血壓三期、糖尿病等三種門診特殊病治療費用每個參保年度醫療保險基金最高支付限額為1200元。
（四）肝硬化、帕金森病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、精神病門等五種門診特殊病治療費用每個參保年度醫療保險基金最高支付限額為1000元。
（五）再生障礙性貧血、血友病等兩種門診特殊病治療費用每個參保年度醫療保險基金最高支付限額為2500元。
（六）同時患有多種特殊病的，以支付限額最高的病種費用為基數。每增加一種疾病增加支付限額標準300元。
八、享受門診特殊病醫療的參保人員門診治療費用中屬醫療保險基金支付的費用，由市醫療保險管理中心按有關規定與定點醫療機構結算。
《合肥市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病診療項目和用藥目錄》、《合肥市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病準入標準》詳細內容，請瀏覽市勞動和社會保障局網站http://www.ahhfld.gov.cn。
合肥市勞動和社會保障局
二〇〇八年九月五日 |