第一章  總則

第一條 為健全深圳市的醫療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據國家有關法律和政策，制定本辦法。

第二條 本市經教育、民政、勞動保障等部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）（以下簡稱本市中小學校和托幼機構）在冊的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國家計劃生育政策的，應當參加住院及大病門診醫療保險（以下簡稱少兒醫療保險）。     本市中小學校和托幼機構在冊的非本市戶籍且符合國家計劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請參加少兒醫療保險時其父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的，也應當參加少兒醫療保險。     本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫療保險的少年兒童。

第三條 少兒醫療保險遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

第四條 建立少兒醫療保險基金，實行全市統籌，納入財政專戶管理，專款用于少兒醫療保險。     少兒醫療保險基金實行以收定支、現收現付、收支平衡、略有結余的原則，當年不足支付時，通過調整少兒醫療保險繳費標準予以解決。

第五條 市勞動保障行政部門負責少兒醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理。市社會保險基金管理機構（以下簡稱市社保機構）為少兒醫療保險的經辦機構，具體負責少兒醫療保險基金的征收、使用和管理。     市教育部門應當協助做好少兒醫療保險政策的宣傳，督促所屬各中小學校和托幼機構協助配合少兒醫療保險的征收工作，各中小學校和托幼機構每年應將參保人的基本信息報送市社保機構。     市衛生部門應當加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為，合理控制醫療費用的水平。     市財政、審計部門應當做好少兒醫療保險基金專戶的管理和監督工作。各級財政部門應當按時撥付有關財政補助。

第二章 少兒醫療保險基金籌集

第六條 少兒醫療保險基金來源為少兒醫療保險費及其利息、財政補貼、社會捐助和其他收入。

第七條 少兒醫療保險費按年度繳納，由少兒家庭繳費和財政補助兩部分組成。     少兒醫療保險的財政補助由市、區財政按1∶1的比例分擔，先由市財政統一補助，再由市、區財政結算。

第八條  深圳戶籍的低保家庭少兒免繳少兒醫療保險費，免繳的費用由福利彩票基金承擔。市民政局統一為低保家庭少兒辦理參保手續，辦理參保時應提交參保人的居民戶口簿以及《最低生活保障救濟金領取證》等相關證明材料。

第九條 本市中小學校和托幼機構參保人由市社保機構于每年9月統一征收少兒醫療保險費；具有本市戶籍的未入學、入園或在市外定居的未滿18周歲少年兒童，由其父母或其他法定監護人于每年9月持居民戶口簿等有關資料到市社保機構辦理參保和繳費手續。少兒醫療保險繳費標準為每人每年150元，其中少兒家庭每人每年繳納75元，財政補助每人每年75元。     未在9月辦理參保的，少兒父母或其他法定監護人可在其它時間到市社保機構辦理申請參保手續，并自申請參保之日起第4個月辦理繳費。少兒家庭在該少兒醫療保險年度的繳費標準是：     75元÷12個月×繳費月數（繳費月數為從繳費當月起至本少兒醫療保險年度結束之月期間的月份）     財政在該少兒醫療保險年度的補助標準是：     75元÷12個月×繳費月數（繳費月數為從繳費當月起至本少兒醫療保險年度結束之月期間的月份）     本市戶籍的新生兒在出生之日起2個月內辦理參保和繳費手續的，其繳費月數從其出生之月起計算。

第十條 少兒醫療保險基金按銀行同期存款利率計算利息。

第十一條 本市中小學校和托幼機構及有關部門應協助配合完成少兒醫療保險費的征收工作，市社保機構給予適當的經費補貼，該經費由市財政納入市社保機構部門預算。

第三章 少兒醫療保險待遇

第十二條 統一于每年9月辦理參保和繳費手續的參保人，從按規定繳費的當月起享受本少兒醫療保險年度的少兒醫療保險待遇。     其他時間申請參加的，參保人從按規定繳費的當月起享受本少兒醫療保險年度的少兒醫療保險待遇。在出生之日起2個月內辦理參保和繳費手續的本市戶籍新生兒，可自出生之日起享受本少兒醫療保險年度的少兒醫療保險待遇。     參保人停止繳交少兒醫療保險費的，自停止繳交的少兒醫療保險年度起停止享受少兒醫療保險待遇。

第十三條 參保人在少兒醫療保險定點醫療機構住院發生的基本醫療費用，以及經市社保機構核準，在定點醫療機構進行白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的專科門診治療基本醫療費用，接受腎移植前的門診透析治療費用和手術后抗排異藥物治療的專科基本醫療費用（以下統稱大病門診費用），列入基金支付范圍，享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇。     前款所稱的基本醫療費用，是指在基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的醫療費用及規定的其他醫療費用。

第十四條 經市社保機構核準，在少兒醫療保險項目中使用單價在1000元以上的一次性醫用材料，按國產普及型價格的90%納入基金支付范圍，無國產普及型可比價格的，按進口普及型價格的50%納入基金支付范圍。

第十五條 器官移植手術治療的基本醫療費用按規定核準報銷，其他費用不納入基金支付范圍。     器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。

第十六條 憑本辦法第三十三條規定的資料，可到市社保機構按規定核準報銷安置和置換人工器官的費用。     人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關節等。人工器官費用按國產普及型價格的90%納入基金支付范圍；無國產普及型可比價格的，按進口普及型價格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：人工心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關節5000元、人工晶體1500元。

第十七條  特殊醫用材料包括心血管內導管、心血管內支架和心臟血管內球囊。特殊醫用材料費按國產普及型價格的90%納入基金支付范圍。無國產普及型可比價格的，按進口普及型價格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：心血管內導管1200元、心血管內支架11500元、心臟血管內球囊6500元。

第十八條 少兒醫療保險實行住院起付標準（以下簡稱起付線）制度，即少兒發生的住院醫療費用，屬于基金記賬范圍、起付線以下的，基金不予支付。     本辦法規定的大病門診費用，不實行起付線制度。     少兒醫療保險的起付線為：市內一級及以下醫院300元，市內二級醫院400元，市內三級醫院500元，市外醫院600元。     同一少兒醫療保險年度內多次住院的，從第二次住院起每次住院起付線在相應的標準基礎上依次遞減100元，直至起付線為零。

第十九條 少兒醫療保險基金設立少兒醫療保險年度最高支付限額，并與連續參加少兒醫療保險的時間掛鉤，具體標準為：     （一）連續參加少兒醫療保險不滿1年的，少兒醫療保險基金年度最高支付限額為市上年度在崗職工年平均工資的1倍；     （二）連續參加少兒醫療保險滿1年不滿2年的，少兒醫療保險基金年度最高支付限額為市上年度在崗職工年平均工資的2倍；     （三）連續參加少兒醫療保險滿2年不滿3年的，少兒醫療保險基金年度最高支付限額為市上年度在崗職工年平均工資的3倍；     （四）連續參加少兒醫療保險滿3年不滿4年的，少兒醫療保險基金年度最高支付限額為市上年度在崗職工年平均工資的4倍；     （五）連續參加少兒醫療保險滿4年以上的，少兒醫療保險基金年度最高支付限額為20萬元。

第二十條 參保人每次住院發生的起付線以上的基本醫療費用，或者每次大病門診發生的基本醫療費用，在年度最高支付限額以內的，少兒醫療保險基金按以下標準支付：     5000元以下部分，少兒醫療保險基金支付80%；     5000元以上10000元以下部分，少兒醫療保險基金支付85%；     10000元以上部分，少兒醫療保險基金支付90%。

第二十一條 根據少兒醫療保險參保人的特點，市社保機構可在基本醫療保險的基礎上，適當調整少兒醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍管理的個別內容。

第二十二條 參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇：     （一）在港、澳、臺地區或國外診治的；     （二）自行到市內非定點醫療機構就醫的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；     （三）自購藥品的；     （四）因他人責任、本人故意行為或違法行為造成傷害的；     （五）因交通事故、醫療事故造成傷害的；     （六）國家、廣東省、深圳市規定的其他情形。

第二十三條 參保人使用以下診療項目和醫用材料，不享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇：     （一）掛號、會診、特需醫療服務等服務項目；     （二）美容、非功能性整容、健康體檢、醫療咨詢、預防保健等非疾病治療項目；     （三）正電子發射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫療保險診療項目；     （四）非基本醫療保險償付的一次性醫用材料；     （五）眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具；     （六）各類器官或組織移植的器官源或組織源；     （七）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或組織移植；     （八）氣功療法、磁療等輔助性治療項目；     （九）各種科研性、臨床驗證性的診療項目；     （十）國家、廣東省、深圳市規定的不予報銷的其他診療項目。     前款所列診療項目和醫用材料的具體范圍，參照社會醫療保險的規定執行。

第二十四條 參保人在少兒醫療保險年度內就業并參加社會醫療保險后，其少兒醫療保險繳費年限可以和社會醫療保險的繳費年限連續計算，享受社會醫療保險待遇。

第四章 定點醫療機構

第二十五條 少兒醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的管理參照社會醫療保險有關規定執行。

第二十六條 市社保機構應當與定點醫療機構簽訂協議。

第二十七條 定點醫療機構應當按照本辦法和協議的規定向參保人提供醫療服務。

第二十八條  定點醫療機構應當建立與少兒醫療保險制度相適應的內部管理制度。

第二十九條 定點醫療機構應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。     定點醫療機構應向參保人提供住院每日收費明細清單。

第五章 少兒醫療保險費用結算、現金報銷和市外轉診

第三十條 參保人住院所發生的符合少兒醫療保險規定的醫療費用，憑參保人的《深圳市少兒醫療保險證》，定點醫療機構應當如實按規定記賬。     對參保人住院所發生的不屬于少兒醫療保險規定的醫療費用，市社保機構不予支付。

第三十一條 少兒醫療保險醫療費用結算辦法可采取服務項目結算、服務單元結算、病種結算或總額預付結算等方式。     市社保機構根據定點醫療機構的不同類別和實際情況確定結算方式，并在市社保機構與定點醫療機構簽訂的協議書中予以明確。     少兒醫療保險費用具體結算辦法參照基本醫療保險的結算辦法。

第三十二條 參保人住院及大病門診時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，有下列情形之一，先行支付現金的，可以憑有關單據和資料到市社保機構辦理報銷手續：     （一）第十三條規定的大病門診醫療費用；     （二）就診的定點醫療機構發生電腦故障或因少兒醫療保險證損壞不能記賬的；     （三）因急、危重病癥在本市非定點醫療機構住院救治的；     （四）經本市少兒醫療保險定點醫療機構或市社保機構同意轉往市外醫療機構住院診治的；     （五）因在市外探親、度假期間患急病在市外醫療機構住院的；     （六）本市戶籍少年兒童在市外定居時在當地住院或大病門診，且事先向市社保機構辦理了異地登記手續的。

第三十三條 參保人住院時有本辦法第三十二條規定情形之一、以現金支付醫療費用的，報銷時應向市社保機構提供以下資料：     （一）原始收費收據；     （二）費用明細清單；     （三）住院病歷復印件（加蓋醫療機構公章）；     （四）疾病診斷證明書；     （五）本人少兒醫療保險證；     （六）父母或其他法定監護人的銀行存折原件及復印件。     參保人因急病在市外醫院住院的，還應在入院后1個月內，以電話、電子郵件等方式向市社保機構辦理市外就診登記手續。

第三十四條 參保人經本市定點醫療機構或市社保機構同意轉往市外就診發生的醫療費用，辦理報銷時，除應向市社保機構提供第三十三條第一款規定資料外，還應當提交簽有核準意見的《深圳市少兒醫療保險市外轉診審核申請表》，并按以下程序核準報銷：     （一）經市社保機構核準轉診的，將上述資料直接送市社保機構核準報銷；     （二）經市三級醫院或市級專科醫院轉診的，將上述資料送至轉出的醫療機構，核定報銷方案后，再上報市社保機構復核，以復核后的報銷費用為準。

第三十五條 參保人以現金支付醫療費用需要辦理報銷的，應當自發生費用之日（住院的以出院之日）起6個月內持有關資料向市社保機構辦理報銷，逾期不予報銷。

第三十六條 參保人在本市定點醫療機構診治后有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就診：     （一）經本市三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；     （二）本市三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。

第三十七條 參保人符合市外轉診條件的，應當先由本市收診的三級醫院或市級專科醫院的主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由，填寫一式兩聯的《深圳市少兒醫療保險市外轉診審核申請表》，經轉出醫院科主任簽署意見，送醫務辦和醫院負責人審核并加蓋公章。

第三十八條 按照市社保機構與市三級醫院和市級專科醫院簽訂的協議規定，屬于需由定點醫療機構負責轉診的疾病的，按本辦法第三十七條的規定辦理審核手續后，即可轉往市外醫療機構診治。

第三十九條 按照市社保機構與市三級醫院和市級專科醫院簽訂的協議規定，屬于由市社保機構轉診的疾病的，在定點醫療機構辦理審核手續后，須到市社保機構辦理核準手續，方可轉往市外醫療機構診治。

第四十條 市外接受轉診的醫療機構應當是與轉出醫療機構同級及以上的非營利性醫療機構。

第四十一條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應由市外轉出醫療機構出具轉診證明，且接受再轉診的醫療機構應是與市外轉出醫療機構同級及以上的非營利性醫療機構。

第四十二條 市外轉診一次時間最長為3個月。需要超過3個月的，應憑收診醫療機構的證明到市社保機構辦理備案。

第四十三條 定點醫療機構應嚴格按轉診條件和轉診程序審核轉診病人。由定點醫療機構負責審核轉診的，所發生的基本醫療費用按市社保機構與定點醫療機構簽訂的協議書規定的辦法結算。由市社保機構負責審核轉診的，所發生的基本醫療費用由市社保機構負責審核報銷。

第六章 少兒醫療保險監督和管理

第四十四條 少兒父母或其他法定監護人應如實申報少兒參加少兒醫療保險和免繳少兒醫療保險費的資料，不得弄虛作假。

第四十五條 市社保機構制作《深圳市少兒醫療保險證》，作為參保人享受少兒醫療保險待遇的憑證。定點醫療單位在為參保人提供醫療服務時，應在診治、記賬等環節認真查驗《深圳市少兒醫療保險證》。

第四十六條 市社保機構在進行檢查時，可以記錄、錄音、錄像、照相和復制有關資料，并應為被檢查單位保密。被檢查單位應當如實反映情況，并按要求提供有關資料，被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報、瞞報。

第四十七條  任何單位和個人有權檢舉參保人、定點醫療機構、協助征收單位、衛生部門和市社會保險機構及其工作人員有關少兒醫療保險的違法、違規行為。     舉報經核實后，市社保機構對署名舉報人予以獎勵，獎勵金額為查實違法、違規數額的20%，由市社保機構從少兒醫療保險基金中支付。具體舉報和獎勵規定參照社會醫療保險相關規定執行。

第四十八條 市社保機構應會同衛生、價格、藥品等有關部門，定期或不定期對定點醫療機構進行聯合監督檢查。

第四十九條 本辦法規定的參加對象以外的人員辦理了少兒醫療保險的，該參保人的少兒醫療保險關系無效，對少兒醫療保險基金已支付的醫療費用，市社保機構應當追回。

第五十條 參保人有下列行為之一的，市社保機構應當追回少兒醫療保險基金已支付的醫療費用：     （一）將本人少兒醫療保險證件轉借他人就診的；     （二）對病歷、處方、費用單據等弄虛作假而多報或者冒領的；     （三）有其他弄虛作假行為的。

第五十一條 定點醫療機構違反少兒醫療保險定點醫療機構協議的，市社保機構依據協議追究違約責任。

第五十二條 定點醫療機構有下列行為之一，造成少兒醫療保險基金損失的，應當賠償損失；情節嚴重的，市社保機構可依據協議暫停或者取消其定點醫療機構資格：     （一）將非參保人的醫療費用由少兒醫療保險基金支付的；     （二）將應當由個人自付的醫療費用計入少兒醫療保險基金支付范圍的；     （三）將不符合住院標準的參保人進行住院治療，或任意延長參保人住院時間，采用掛名住院、做假病歷、分段計賬或未經參保人同意將其收入超標準病房的；     （四）采取其他手段增加少兒醫療保險基金支付的。

第五十三條 定點醫療機構違反價格管理規定，由市價格行政管理部門按有關規定處罰。     定點醫療機構違反藥品管理規定，由市藥品監督管理部門按有關規定處罰。

第五十四條 市社保機構的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關部門給予行政處分；造成少兒醫療保險基金損失的，應當承擔賠償責任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第七章  附則

第五十五條 本辦法所稱“少兒醫療保險年度”，是指9月1日至下年8月31日。

第五十六條 本辦法所稱“以下”包括本數，“以上”不包括本數。

第五十七條 本辦法自2007年9月1日起施行。