第一章 總      則

第一條 為了減輕城鎮(zhèn)居民因病造成的經(jīng)濟負擔(dān)，解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險全覆蓋的目標(biāo)，促進全縣經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，依照《甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》，結(jié)合我縣實際，制定本辦法（以下簡稱《實施辦法》）。

第二條  本辦法所稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是指由政府組織引導(dǎo)、覆蓋全體城鎮(zhèn)居民，建立以政府補助和個人繳費相結(jié)合、以大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合，逐步保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民健康水平的醫(yī)療保障制度。

第三條  城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行縣級統(tǒng)籌和管理，遵循以下原則：     （一）自愿參加，多方籌資。     （二）以收定支，收支平衡。     （三）保障重點，逐步提高。     （四）公開公正，強化管理。

第四條  實施范圍和對象：會寧縣行政轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民均可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，不再參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

第二章 參保登記與管理

第五條   城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行登記制度。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬社區(qū)居民委員會及勞動保障事務(wù)所負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的登記及管理工作，主要職責(zé)是：     （一） 宣傳貫徹執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有關(guān)政策。     （二） 負責(zé)按時足額繳納城鎮(zhèn)居民個人應(yīng)繳醫(yī)療保險費，及時辦理參保登記、變更和注銷手續(xù)。     （三）協(xié)助縣社保部門為本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民辦理醫(yī)療保險證和個人賬戶儲蓄卡，并負責(zé)監(jiān)督管理個人賬戶的支付。     （四）為本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)者出具負責(zé)人簽字的單位證明并辦理有關(guān)結(jié)算手續(xù)。     （五）負責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民涉及醫(yī)療保險的其它事宜。

第六條  所有符合參保條件的城鎮(zhèn)居民以戶為單位到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)居民委員會或勞動保障事務(wù)所辦理參保登記和繳費手續(xù)。 參保登記時須提供下列證明材料：     （一）城鎮(zhèn)居民的身份證或戶口簿原件及復(fù)印件。     （二）未參加城市低保人員醫(yī)療保險的城市低保人員還需持《城市最低生活保障金領(lǐng)取證》的原件及復(fù)印件。     （三）近期正面免冠二吋彩照1張。

第七條  各社區(qū)居民委員會或勞動保障事務(wù)所攜帶以下資料統(tǒng)一到縣社保部門辦理參保登記和審核發(fā)證事宜：          （一）城鎮(zhèn)居民的身份證或戶口簿復(fù)印件。     （二）《參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險情況表》。     （三）《城市低保人員最低生活保障金領(lǐng)取證》的復(fù)印件。     （四）縣社保部門規(guī)定的其它證件和材料。

第八條   對符合參保登記條件的城鎮(zhèn)居民，由縣社保部門核發(fā)《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》。

第九條  考入大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）的在校學(xué)生，戶籍轉(zhuǎn)出的在所在學(xué)校參保登記。戶籍未轉(zhuǎn)出的可隨家庭在所在地社區(qū)參保登記。

第十條  已參加城市低保人員醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民不再辦理參保登記，直接納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一管理。失去享受城市低保待遇資格的人員，下一年度停止其享受城市低保人員醫(yī)療保險待遇，本人辦理變更登記手續(xù)后可轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民參保人員。

第十一條  城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生增減變化時，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬社區(qū)居民委員會或勞動保障事務(wù)所應(yīng)在變動之日起30日內(nèi)，持有關(guān)證件和材料到縣社保部門辦理變更手續(xù)。

第十二條  《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》是城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保險的憑證，不得偽造、轉(zhuǎn)讓、涂改或損毀。《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》遺失的，應(yīng)及時報告縣社保部門注銷，并申請補辦。

第三章 繳費核定和費用征繳

第十三條  城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金由以下四部分構(gòu)成：     （一）各級政府財政補助資金。     （二）參保人員個人繳費。     （三）社會捐助資金。     （四）醫(yī)療保險基金利息。

第十四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬社區(qū)及勞動保障事務(wù)所為單位，每年末到縣社保部門核定下年度繳費。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險起步階段，居民個人每年應(yīng)繳醫(yī)保費為：學(xué)生（不含享受低保待遇的人員。下同）40元、其他居民（包括學(xué)齡前兒童。下同）60元；各級財政每人每年補助為：學(xué)生40元、其他居民60元。個人繳費及財政補助標(biāo)準以后可根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定做出相應(yīng)調(diào)整。

第十五條   城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征繳：     （一）個人繳費辦法：城鎮(zhèn)居民以戶為單位繳納醫(yī)療保險費，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬社區(qū)居民委員會或勞動保障事務(wù)所核定后，開具省財政廳統(tǒng)一印制的專用憑證，一戶一票，醫(yī)療保險費存入財政部門設(shè)立的基金專戶。     （二）持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的下崗失業(yè)人員先由本人墊繳個人繳費部分，在國家再就業(yè)政策實施階段，再由人勞部門從再就業(yè)資金中每人每年補助40元。     （三）縣財政部門要及時劃撥各級財政補助資金，其中省級財政每人每年補助：學(xué)生20元、其他居民30元；市級財政每人每年補助：學(xué)生10元、其他居民15元；縣級財政每人每年補助：學(xué)生10元、其他居民15元。     （四）新參保人員醫(yī)療保險待遇自參保繳費的次月起享受；中斷繳費的參保人員，二次參保時應(yīng)一次性足額補繳中斷期間的欠費，并在繳費滿三個月后方能享受醫(yī)療保險待遇。中斷和等待期間所發(fā)生的住院醫(yī)療費用全部由本人承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予報銷。    （五）參保人員原則上應(yīng)于每年的8月1日至9月20日繳清下一年度的個人應(yīng)繳醫(yī)療保險費。    （六）城市低保人員醫(yī)療保險費的征繳仍按《會寧縣城市低保人員醫(yī)療保險實施辦法（試行）》執(zhí)行。城市低保人員醫(yī)療保險基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金合并使用。

第四章 基金管理和使用

第十六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金分為個人賬戶基金、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險基金和風(fēng)險基金四部分。四者獨立核算，分別管理。   （一）個人賬戶基金主要用于參保人員門診醫(yī)療費用的支出。   （二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于參保人員因病住院發(fā)生醫(yī)療費用的報銷。   （三）大病醫(yī)療保險基金主要用于參保人員因大病住院超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額醫(yī)療費用的報銷。   （四）風(fēng)險基金主要用于彌補基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險基金的超支部分，按總基金的2.5％提取。

第十七條  個人賬戶的建立   （一）縣社保部門為參保人員以家庭為單位建立個人賬戶，標(biāo)準為每人每年15元。開戶銀行為參保人員辦理《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人賬戶儲蓄卡》，用于儲存?zhèn)�人賬戶資金。   （二）個人賬戶的本金和利息歸參保人員所有，用于支付門診醫(yī)藥費，但不能直接提取現(xiàn)金或抵繳下一年度的醫(yī)療保險費，結(jié)余金額可結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十八條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是指城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金除去個人賬戶基金、大病醫(yī)療保險基金和風(fēng)險基金之外的剩余部分，支付范圍是：        （一）參保人員因病住院所發(fā)生的醫(yī)療費用。   （二）參保人員因特定病種確需開設(shè)家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用。   （三）參保人員由縣級定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)縣社保部門審核同意，轉(zhuǎn)往本縣行政區(qū)域以外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。   （四）參保人員因特殊原因在外地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。

第十九條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金遵循保障基本醫(yī)療的原則，設(shè)立起付標(biāo)準和最高支付限額。   （一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準是指在統(tǒng)籌基金支付前，按規(guī)定應(yīng)由本人負擔(dān)的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的等級確定。   （二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高支付限額是指在一個年度內(nèi)，每個參保人員累計享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高數(shù)額，每人每年最高不超過1.5萬元。

第二十條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的條件和標(biāo)準。       參保人員患病在縣內(nèi)定點醫(yī)院住院治療費用超過起付標(biāo)準的，先由定點醫(yī)院與患者結(jié)算，縣社保部門每月底與定點醫(yī)院結(jié)賬。在縣外省、市級醫(yī)院住院治療的，由患者本人或家屬持相關(guān)材料直接與縣社保部門結(jié)算。其住院費用在起付標(biāo)準以內(nèi)的，全部由參保人員個人承擔(dān)。在起付標(biāo)準以上至最高支付限額以內(nèi)的，除去自費藥品、自費項目后，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按照以下比例分擔(dān)：   （一）縣內(nèi)定點醫(yī)院住院費用支付標(biāo)準： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣婦幼站起付標(biāo)準為100元，縣級醫(yī)院起付標(biāo)準為200元。 起付標(biāo)準以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔(dān)30%。   （二）縣外定點醫(yī)院住院費用支付標(biāo)準： 縣外定點醫(yī)院起付標(biāo)準統(tǒng)一為600元，同一特殊病種年度內(nèi)連續(xù)轉(zhuǎn)外住院的，只設(shè)一個起付標(biāo)準。 起付標(biāo)準以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔(dān)40%。

第二十一條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的使用要嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準、診療項目和藥品目錄。對藥品目錄中的乙類藥品、特殊治療項目、特殊診療及醫(yī)用材料類，凡需要統(tǒng)籌基金支付的，先由個人負擔(dān)20%，再按城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷標(biāo)準支付。

第二十二條  大病醫(yī)療保險基金的設(shè)立和使用。   （一）從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金中按每人每年10元的標(biāo)準統(tǒng)籌，設(shè)立大病醫(yī)療保險基金。   （二）大病醫(yī)療保險基金的支付條件和標(biāo)準：參保人員因患大病住院，醫(yī)療費用報銷金額超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的，超過部分由大病醫(yī)療保險基金按60%的比例報銷。   （三）大病醫(yī)療保險基金的最高支付限額為每人每年1.2萬元。

第二十三條  城鎮(zhèn)居民報銷基本醫(yī)療和大病醫(yī)療費用后，個人負擔(dān)仍然過重的，由社保部門出具原始住院票據(jù)與醫(yī)療保險報銷票據(jù)的復(fù)印件，本人可申請城市醫(yī)療救助，民政部門按照規(guī)定予以辦理。

第二十四條  下列情況不屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍：  （一）人流、引產(chǎn)及計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。  （二）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。  （三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費用。  （四）本地區(qū)因發(fā)生嚴重自然災(zāi)害、突發(fā)性流行疾病和其它突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用。  （五）在專家門診、康復(fù)醫(yī)院、個體診所及非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用。  （六）危重病人超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。

第五章 基金結(jié)算

第二十五條  城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準，在省上沒有制定出臺前，暫按《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目》、《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》的規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條   參保人員必須在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點藥店購藥。

第二十七條  參保人員患病應(yīng)先在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，確因病情需要，方可住院治療。

第二十八條  門診醫(yī)療費的結(jié)算   （一）參保人員的門診醫(yī)療費用先由個人墊付，治療后持收費票據(jù)和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人賬戶儲蓄卡》到開戶行核銷。   （二）門診搶救治療的參保患者在住院后其門診醫(yī)療費用同住院醫(yī)療費用合并計算，如不需住院的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付或自付。   （三）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診診斷確需設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費用按住院醫(yī)療結(jié)算。參保人員由住院轉(zhuǎn)入家庭病床治療的不再另設(shè)起付標(biāo)準，按一次住院醫(yī)療費用計算核報。

第二十九條  住院就醫(yī)管理   （一）參保人員需住院治療的，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》，由門診主治醫(yī)師出具診斷證明，到定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保科辦理住院登記手續(xù)。危急患者可先住院，3日內(nèi)補辦住院手續(xù)。   （二）定點醫(yī)療機構(gòu)要在參保患者入院3日內(nèi)，及時上報縣社保部門登記備案，以便監(jiān)督管理，否則所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。   （三）定點醫(yī)療機構(gòu)為參保患者辦理住院手續(xù)時，應(yīng)預(yù)收由個人自付的住院起付標(biāo)準費用，還應(yīng)根據(jù)診治需要預(yù)收一定押金，并收驗《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》。出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)同參保患者結(jié)清住院醫(yī)療費中個人負擔(dān)部分。   （四）參保人員因同一病種在同一醫(yī)院15日內(nèi)再次住院治療的，按一次住院標(biāo)準結(jié)算。

第三十條  住院醫(yī)療費用的結(jié)算   （一）縣內(nèi)各定點醫(yī)院要嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長，社保部門在結(jié)算應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用時，控制住院費用總量和人均住院費。縣內(nèi)各定點醫(yī)院必須將住院費用控制在限額之內(nèi)（住院費用總量控制限額＝住院人數(shù)×人均住院費標(biāo)準），對于住院費用超出限額部分，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷，由定點醫(yī)院承擔(dān)。參保人員縣內(nèi)住院醫(yī)療費用的結(jié)算在采取控制限額的前提下，實行實報實銷。對不同級別定點醫(yī)院實行不同的人均住院費用標(biāo)準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)普通衛(wèi)生院600元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和縣婦幼站900元，會寧縣中醫(yī)院1400元，會寧縣人民醫(yī)院1800元。   （二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費，按規(guī)定應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由患者本人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)據(jù)實結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)與縣社保部門先按月結(jié)算支付總額的90%，其余10%每年年終按定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付。   （三）參保人員因病憑本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，3日內(nèi)需持定點醫(yī)療機構(gòu)填寫的《住院醫(yī)療費報銷申報單》到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬社區(qū)居民委員會或勞動保障事務(wù)所，經(jīng)負責(zé)人簽字并蓋章后交回定點醫(yī)療機構(gòu)，再由定點醫(yī)療機構(gòu)報縣社保部門審核后享受醫(yī)療保險有關(guān)待遇。   （四）參保患者確因病情需要辦理家庭病床時，須持定點醫(yī)院出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險家庭病床審批表》及主治醫(yī)師建議辦理家庭病床的診斷證明，經(jīng)縣社保部門審核同意備案后方可辦理，否則所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人承擔(dān)。   （五）定點醫(yī)療機構(gòu)與縣社保部門結(jié)算醫(yī)療費用時，需持患者《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)居民委員會或勞動保障事務(wù)所負責(zé)人簽字并蓋章的《住院醫(yī)療費報銷申報單》、出院證明、結(jié)算發(fā)票、費用明細清單等材料；在縣外定點醫(yī)院住院患者報銷住院費時，不填《住院醫(yī)療費報銷申報單》，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)居民委員會或勞動保障事務(wù)所負責(zé)人簽字的單位證明、轉(zhuǎn)院證明和病歷復(fù)印件，其它材料與縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用提供的相同。

第三十一條  大病醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算   （一）參保人員在縣內(nèi)因大病住院，所發(fā)生的住院費用報銷金額在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下部分，直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；最高支付限額以上部分持相關(guān)材料到縣社保部門辦理結(jié)算手續(xù)。   （二）參保人員在縣外因大病住院，所發(fā)生的住院費用分別應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險基金支付部分，由患者本人或家屬直接到縣社保部門一并辦理結(jié)算手續(xù)。   （三）參保人員辦理大病醫(yī)療結(jié)算手續(xù)所需材料與基本醫(yī)療保險結(jié)算手續(xù)所需材料相同。

第三十二條   參保人員住院時定點醫(yī)療機構(gòu)要認真進行身份和證件識別，嚴格按本辦法的規(guī)定與患者結(jié)算醫(yī)療費；縣社保部門要嚴格審核，確保醫(yī)療費用結(jié)算準確、及時、合理。

第三十三條  參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須經(jīng)我縣縣級定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師或科室主任加注意見，并由院長簽字，然后將轉(zhuǎn)院證明報縣社保部門審批備案，病情危急的可先行轉(zhuǎn)院，在轉(zhuǎn)院之日起7個工作日內(nèi)補辦有關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)縣社保部門審批自行轉(zhuǎn)院的，其發(fā)生的醫(yī)療費用全部由本人自付。縣級定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，給醫(yī)療保險基金造成損失的，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)全部經(jīng)濟責(zé)任。轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費先由參保人員個人全額墊付，醫(yī)療終結(jié)出院后，持有關(guān)材料到縣社保部門辦理有關(guān)報銷手續(xù)。

第三十四條  因其它特殊原因在外地住院治療的，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所或社區(qū)居民委員會3日內(nèi)出具其特殊原因的住院證明，到縣社保部門登記備案。出院報銷時按轉(zhuǎn)外住院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 定點機構(gòu)的管理

第三十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險共用同一定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。

第三十六條  城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店實行協(xié)議管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險使用同一服務(wù)協(xié)議。

第三十七條  參保人員診療時在確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中可任選一家就醫(yī)、購藥，也可持專用處方在定點藥店購藥。

第三十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，縣社保部門要追回不合理費用，扣除定點醫(yī)療機構(gòu)10%的支付金額，并入統(tǒng)籌基金，責(zé)令限期整改。情節(jié)嚴重的取消定點資格，直至追究有關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。 （一）不嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準，擅自提高收費標(biāo)準，任意增加收費項目的。 （二）推諉重癥患者或治療未終結(jié)讓患者出院，隨意轉(zhuǎn)診，濫用大型物理檢查設(shè)備、生化檢查儀器為就醫(yī)參保人員檢查或重復(fù)檢查的。 （三）入院時不驗證，做假病歷、開虛假結(jié)算發(fā)票，為掛床、冒名住院者套取統(tǒng)籌基金提供方便的。 （四）違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開人情方，大處方，搭車開藥的。 （五）將不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的費用，列入統(tǒng)籌基金支付的。  （六）將未在住院醫(yī)囑上記載的藥費、檢查費列入統(tǒng)籌基金支付的。 （七）將不符合住院診療條件的參保人員接收住院治療的，或違規(guī)延長住院時間的，或不按規(guī)定將住院參保人員安排入住超標(biāo)準病房，并將費用列入統(tǒng)籌基金支付的。 （八）自費藥品、特殊檢查、特殊治療和超出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍的診療服務(wù)項目，不按規(guī)定征得就醫(yī)參保患者本人或家屬同意并簽名的。 （九）其它有關(guān)違反法律、法規(guī)、規(guī)章和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十九條  定點藥店及其工作人員有下列行為之一者，縣社保部門追回不合理費用，并通報批評，限期整改。情節(jié)嚴重的取消其定點資格。 （一）不嚴格按處方調(diào)劑的。 （二）沒有認真執(zhí)行國家藥品目錄的。 （三）違反物價政策，售出藥品高于國家定價的。 （四）將生活用品、保健用品或其他藥品作為治療藥品出售或套換的。 （五）為參保人員出售假藥劣藥的。 （六）為參保人員虛開購藥票據(jù)的。 （七）其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的。

第四十條  參保人員有下列行為之一的，縣社保部門除追回其已支付的不合理費用外，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保險待遇一年，收回《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》，對其違規(guī)行為做出記錄，并通報本人所在社區(qū)給予批評教育，情節(jié)嚴重的取消本人參保資格直至追究法律責(zé)任。 （一）將本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)者。 （二）私自偽造、涂改處方或費用單據(jù)而套取統(tǒng)籌基金者。 （三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定非法享受醫(yī)療保險待遇者。

第四十一條  縣社保部門每年和有關(guān)部門組成醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核小組，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店服務(wù)質(zhì)量進行年度考核。

第四十二條 對工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店及其有貢獻的工作人員，由勞動保障部門按年度給予表彰。

第七章  監(jiān)督與管理

第四十三條  城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。縣財政、審計部門要加強對基金的監(jiān)管與審計，確保基金安全合理使用。

第四十四條  城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金損失的，除追回不合理費用外，有關(guān)部門應(yīng)視情節(jié)輕重，分別給予通報批評、行政處分直至追究法律責(zé)任。

第四十五條  當(dāng)社保部門、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人員之間發(fā)生有關(guān)醫(yī)療保險爭議經(jīng)協(xié)商無效時，由縣勞動保障行政部門負責(zé)仲裁。當(dāng)事方對仲裁不服的，可申請行政復(fù)議或提起訴訟。

第四十六條  縣社保部門應(yīng)建立群眾來信來訪制度，設(shè)立投訴電話和舉報箱，接受社會監(jiān)督。

第八章  附則

第四十七條  本辦法所涉及的起付標(biāo)準、最高支付限額、定點醫(yī)療機構(gòu)的人均住院費用標(biāo)準和統(tǒng)籌基金支付比例，縣社保部門按照基金“收支平衡，略有結(jié)余”的原則每年可進行調(diào)整，調(diào)整方案須報經(jīng)縣政府批準，并向社會公布。

第四十八條  本辦法由縣勞動保障部門負責(zé)解釋。

第四十九條    本辦法從發(fā)布之日起實行。《會寧縣城市低保人員醫(yī)療保險實施辦法（試行）》與本辦法一并執(zhí)行。