第一章 總則

第一條 根據《迪慶藏族自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》,制定本實施細則。

第二條 勞動和社會保障行政主管部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查工作。其主要職責是： （一）研究擬定城鎮居民基本醫療保險政策、制定相關制度并組織實施； （二）監督檢查城鎮居民基本醫療保險政策及制度的執行情況； （三）負責確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構；  （四）審核城鎮居民基本醫療保險基金預、決算; （五）會同財政、物價、衛生等部門監督、檢查定點醫療服務機構收費標準和醫療服務質量，協調醫療保險運作中發生的有關爭議，辦理參保人員有關醫療保險的業務； (六）法律、法規、規章賦予和上級安排的其他職責。

第三條 州醫療保險經辦機構負責全州城鎮居民基本醫療保險業務工作的綜合管理。 縣醫療保險經辦機構負責行政區域內的城鎮居民基本醫療保險業務和指導鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）的業務。其主要職責是： （一）負責經辦城鎮居民基本醫療保險基金籌集和管理的具體業務； （二）編制城鎮居民基本醫療保險基金預、決算； （三）考核定點醫療服務機構服務質量； （四）負責做好相應的服務工作。

第二章 參保管理

第四條 縣人民政府負責本行政區域內城鎮居民的參保組織工作。各鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域內城鎮居民的參保登記工作。

第五條 參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。 參保人員登記時應當攜帶戶口簿、身份證等相關材料，如實填寫《云南省城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》。  （一）   以下人員還應當提供下列有效證件： 屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》； 屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城鎮居民最低生活保障證》； 屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉鎮、社區提供的有效書面證明。 （二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記。

第六條 特殊群體人員參保的，應當留存相關資料的復印件，其信息登記材料應當單列管理。

第七條 鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責行政區域內居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應當與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應當分崗設置，確保錄入數據的準確性。

第三章 基金籌集和管理

第八條 鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責行政區域內城鎮居民基本醫療保險費的統一收繳。

第九條 城鎮居民基本醫療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費期，次年1月1日起享受相關醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療年度為1月1日至12月31日。啟動當年，同時收繳當年及次年應繳保費。 年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的城鎮居民，可及時到居住地鄉鎮、社區勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關醫療保險待遇。

第十條 城鎮居民基本醫療保險基金實行州級統籌納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金管理辦法由州勞動保障、財政部門另行制定。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險繳費專用票據由財政部門監制、勞動保障部門管理。

第十二條 鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）應當按規定為參保人員辦理參保繳費手續，并為繳費人員出具繳費憑據。每一保險年度，鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）要對行政區域內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

第十三條 鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費期內每月25日前，鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）應攜帶參保人員花名冊等相關材料，連同收繳的醫療保險費送縣醫療保險經辦機構審核并辦理保險費上解手續。

第十四條 醫療保險經辦機構為參保人員統一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”），由各繳費單位統一領購發給參保人。 參保人員的社會保障卡應當妥善保管，如有遺失、損壞本人應當及時到醫療保險經辦機構辦理掛失和補發手續。

第十五條 各縣醫療保險經辦機構應當將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報同級財政部門并報州醫療保險經辦機構，由州醫療保險經辦機構報州財政局。

第四章 就診、轉診、轉院

第十六條 城鎮居民基本醫療保險實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員按照住址就近的原則，到當地定點醫療服務機構就診。在非定點醫療服務機構就診發生的醫療費用，不享受醫療保險待遇。 城鎮職工基本醫療保險定點醫療服務機構同時作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構。符合條件的社區衛生服務機構可向勞動保障部門申報，經審核批準后納入城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構管理范圍。

第十七條 城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十八條 參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統籌地區醫療保險定點醫療服務機構就診。入院時，接診定點醫療服務機構憑參保人社會保障卡為其辦理住院手續，并根據病情收取一定數額的預付款，用于支付住院起付金和應由本人承擔部分的醫療費用。醫療終結辦理出院時，參保人員住院期間發生的醫療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫療服務機構向本人全額結算；屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付部分的費用，由定點醫療服務機構向醫療保險經辦機構按月申報結算。

第十九條 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫療服務機構就診，醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑醫療費用單據、出院證、醫療費用清單等材料回保險關系所在醫療保險經辦機構審核報銷。

第二十條 參保人員符合轉院條件的應由負責治療的科室提出意見經醫務科或醫院領導批準后方可轉院。參保人員或家屬憑醫院出具的轉院證明到醫療保險經辦機構登記備案后方可轉院。轉院治療的，起付標準不重復計算。 轉出統籌地區外醫院就醫的自付比例提高5%，州內轉診轉院不提高自付比例。

第二十一條 參保人員轉診、轉院，不得轉往非定點醫療服務機構。轉往州外就醫，其就醫時間控制在3個月以內，超期需辦理手續，由就診醫院出具需延期治療病情證明，其家屬應當持證明到醫療保險經辦機構辦理登記備案手續方可延期。

第二十二條 因統籌地區內各醫院診斷條件限制，需轉外地診斷的，在診斷明確后，統籌地區有治療條件和治療技術的應當回統籌地區治療。

第五章 待遇支付管理

第二十三條 迪慶藏族自治州城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年1.5萬元。最高支付限額含個人按比例承擔部分和統籌基金按比例承擔部分，不含起付金、自費費用。

第二十四條 參保人員自享受待遇日起所發生的符合云南省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準的醫療費用由城鎮居民醫療保險基金按規定支付。

第二十五條 參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經向醫療保險經辦機構申報并經批準后，其治療批準病種的符合城鎮居民醫療保險基金支付范圍的門診醫療費用可以納入醫療保險基金支付，支付比例與相應的住院報銷比例一致。

第二十六條 城鎮居民基本醫療保險住院床位費報銷標準，以物價部門批準的住院病房床位費標準為依據，進入居民醫療保險統籌基金支付的普通住院病房床位費最高標準為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監護病房按實際收費標準提高10%自付比例外，其余的最高支付標準為每人每天30元。

第二十七條 參保人員的實際床位費，低于規定支付標準的，以實際床位費按規定比例支付；高于規定支付標準的，在支付標準以內的費用，按規定比例支付，超出部分由個人自費。

第二十八條 參保人員住院期間使用屬云南省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍中標注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。

第二十九條 特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫師提出意見，科主任簽字同意，經醫院領導審批后，報經醫療保險經辦機構批準后方可使用（危重病人可先使用，3日內補辦審批手續），否則費用醫療保險基金不予支付。“血液制品”經批準后按照“乙類藥品”執行。

第三十條 參保人員住院期間發生屬《云南省基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準》標注的“部分支付項目”費用個人自付比例提高10%。

第三十一條 參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上國產材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費單價在200元以上進口或合資材料的，個人自付比例提高20%。

第三十二條 城鎮居民醫療保險不予支付的范圍： （一）未納入云南省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍的藥品費。  （二）未納入云南省規定的城鎮居民基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準的項目費用。 （三）有第三者或其他賠付責任的醫療費用。 （四）參保人員在境外（含港澳臺地區）發生的醫療費用。 （五）生育和實施計劃生育所發生的醫療費用。 （六）住院病人不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院第2天起的醫療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規定處方用藥量和帶藥量的費用。 （七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發生的醫療費用。 （八）不符合轉診、轉院規定及未按規定辦理批準手續的醫療費用；擅自到非定點醫療機構就醫的醫療費用。    （九）未經物價、衛生行政部門和勞動保障部門批準的醫院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用；國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用。 （十）其他不屬于醫療保險支付范圍的費用。

第六章 費用結算

第三十三條 醫療保險經辦機構與定點醫療服務機構按年度簽訂服務協議，并按協議履行雙方的責任和義務。城鎮居民醫療保險定點醫療服務機構按服務協議向醫療保險經辦機構繳納一定數額的服務質量保證金。

第三十四條 醫療保險經辦機構根據實際發生的住院費用按規定標準進行結算。

第三十五條 醫療費用結算每月進行一次。即每月25日為結算截止日，各定點醫療服務機構每月30日前將所發生的醫療費用及時向醫療保險經辦機構申報結算，醫療保險經辦機構于次月支付上月應付醫療費。

第七章 法律責任

第三十六條 各級醫療保險經辦機構、鄉鎮社區勞動保障服務所（站）工作人員應認真履行職責，接受監督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關部門批評教育，情節嚴重的根據有關規定追究其相應責任；構成犯罪的，由司法部門依法追究責任。 （一）違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失的。 （二）貪污、挪用基本醫療保險基金的。 （三）玩忽職守、以權謀私的。 （四）其他違反有關規定的。

第三十七條 參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫保基金損失的，追回損失；構成犯罪的，由司法部門依法追究責任。 （一）不具備參加迪慶藏族自治州城鎮居民醫療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。 （二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的。 （三）其他違反城鎮居民醫療保險參保登記規定的。

第三十八條 定點醫療機構存在下列行為的，由相關部門根據有關規定進行處罰。 （一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規定，增加醫療保險基金支出或者參保居民個人負擔的。 （二）定點醫療機構將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的。 （三）定點醫療機構為參保人員提供虛假證明材料，造成醫療保險基金損失的。 （四）其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的。

第八章 附則

第三十九條 本辦法由州勞動和社會保障部門和州財政局負責解釋。

第四十條 本實施細則自2008年5月1日起施 。