批準文件：
《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》業(yè)經(jīng)市政府第十八次常務會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2001年9月1日起實施。

             市長：   陳政高
            二OO一年七月三十日

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《社會保險費征繳暫行條例》等有關規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營企業(yè)和機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，但外商投資企業(yè)的外方職工除外。     蘇家屯區(qū)、新城子區(qū)、新民市、遼中縣、法庫縣、康平縣以區(qū)、縣(市)為單位，實行單獨統(tǒng)籌。各區(qū)、縣(市)應制定基本醫(yī)療保險制度改革實施方案，報市政府審批后實施。     老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，原有的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法由市政府另行制定。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的制度。

第四條 市勞動局是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負責制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關政策及對基本醫(yī)療保險工作的組織實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查；市財政局負責建立基本醫(yī)療保險基金財政專戶，對基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督和管理；市地方稅務局負責基本醫(yī)療保險費的征收；市社會保險總公司負責基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務。         衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、人事、計劃、經(jīng)貿(mào)、審計等部門和工會組織應按各自的職責范圍，共同做好我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章 基本醫(yī)療保險費的籌集

第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。機關、事業(yè)單位和社會團體按在職職工上年工資總額的8％比例繳納；企業(yè)按上月列入成本和費用工資總額的8％比例繳納；在職職工按本人上年工資收入的2％比例繳納。新設立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數(shù)。

第六條 用人單位人均繳費工資低于上年度全市職工平均工資或無法認定工資總額的，以上年度全市職工平均工資為基數(shù)繳納。     職工本人工資收入高于上年度全市職工平均工資300％的，以上年度全市職工平均工資的300％為繳費基數(shù)；低于上年度全市職工平均工資60％的，以上年度全市職工平均工資的60％為繳費基數(shù)。

第七條 本規(guī)定實施前的退休人員，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。     本規(guī)定實施后退休的參保職工，繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限為男滿30年、女滿25年。繳足最低年限仍未達到退休年齡的職工應繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費；達到退休年齡未繳足最低年限的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人的繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費；病退、特殊工種提前退休的繳費年限按上述規(guī)定可作相應扣減。本規(guī)定實施前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限。

第八條 失業(yè)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，在領取失業(yè)救濟金期間，享受職工失業(yè)保險的有關醫(yī)療補助待遇。領取失業(yè)救濟金期滿后尚未就業(yè)的，由個人以上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，繳費年限可累計計算。

第九條 用人單位發(fā)生轉讓、分立、合并、承包等經(jīng)營機制變化的，由接收或繼續(xù)經(jīng)營者負責繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險費。

第十條 用人單位破產(chǎn)、關閉或因其他原因自消自滅，應當優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費；并以上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳足在職職工2年和退休人員10年的基本醫(yī)療保險費。 一次性領取安置費的職工，再就業(yè)的由用人單位和職工本人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費；沒有再就業(yè)的由個人以上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，繳費年限可累計計算。

第十一條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫(yī)療保險費，應按月繳納。 用人單位及其職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定后，由市地稅局征收。

第十二條 用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。     用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。發(fā)生的醫(yī)療費用，由單位自行解決。 用人單位因特殊原因緩繳基本醫(yī)療保險費，須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意，但緩繳期限全年累計不得超過3個月。用人單位補繳基本醫(yī)療保險費時，應同時補繳按銀行同期活期存款利率計算的利息。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險費期間，參保人員用現(xiàn)金在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，按規(guī)定的比例報銷。

第十三條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或批準設立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位錄用人員須從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險手續(xù)。  用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動的，應從變動之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應繳數(shù)額。

第十四條 用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的同時，應參加全帝統(tǒng)一的大額醫(yī)療費用補助保險。大額醫(yī)療費用補助的具體辦法由市勞動行政部門另行制定后報市政    府批準。

第十五條 企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助保險的同時，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，在成本中列支。

第十六條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費屬于機關事業(yè)單位的在社會保障費中列支；屬于企業(yè)的在職工福利費中列支。

第三章 基本，醫(yī)療保險基金的使用

第十七條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險費構成基本醫(yī)療保險基金；基本醫(yī)療保險基金設立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶分別獨立核算，不得相互挪用擠占。

第十八條 個人賬戶的構成為：  (一)在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費。  (二)用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費，以在職職工本人上年月平均工資為基數(shù)，45周歲以下(含45周歲)按0.8％的比例計入，45周歲以上按1.5％的比例計入。退休人員按上年度全市平均退休費的5.7％計入。 (三)個人賬戶中的利息。

第十九條 個人賬戶資金歸個人所有，體現(xiàn)形式為IC卡，可跨年度結轉使用和依法繼承。     用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費時，個人賬戶停止計入，補繳后，按規(guī)定補計。職工工作發(fā)生變化時，個人賬戶隨同本人轉移。

第二十條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診的醫(yī)療費用、定點零售藥店購藥的費用和住院、家庭病床的醫(yī)療費用中需個人支付的部分應在個人帳戶中支付。

第二十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按本規(guī)定笫十八條規(guī)定的比例劃入個人賬戶后，再提取10％的風險金，其余部分作為統(tǒng)籌基金。       風險金主要用于突發(fā)病情及不可預見因素的費用支出。

第二十二條 參保人員按規(guī)定比例報銷的住院費用、部分特殊病種的門診醫(yī)療費用和家庭病床醫(yī)療費用應在統(tǒng)籌基金中支付。

第二十三條 下列項目不在統(tǒng)籌基金中支付：     (一)企業(yè)職工因工負傷的醫(yī)療費用；     (二)職工生育醫(yī)療費用；         (三)未經(jīng)批準到非定點醫(yī)療機構就診的醫(yī)療費用或者到非定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；     (四)因自殺、自殘或違法行為造成傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用；             (五)非本人主要責任造成的交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用；      (六)按照有關規(guī)定應當自付的費用。

第二十四條 統(tǒng)籌基金設立起付標準。起付標準以內(nèi)的費用，由參保人員個人承擔。按我市定點醫(yī)療機構的不同等級，起付標準如下：     (一)一級醫(yī)院300元／人次；     (二)二級醫(yī)院600元／人次；        (三)三級醫(yī)院900元／人次。     1 年內(nèi)多次住院的，起付標準每次遞減15％，但最多不得超過2次。         患有精神病的參保人員住院治療不設起付標準，個人自負比例不變。        患有急慢性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核的參保人員在專科醫(yī)院住院治療不設起付標準，個人自負比例不變。其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況，進行調(diào)整。

第二十五條 統(tǒng)籌基金年最高支付限額為26000元，但根據(jù)全市職工平均工資的變化可隨時進行調(diào)整。     起付標準以上、最高支付限額以下的基本醫(yī)療費用，在職職工應按一級醫(yī)院8％、二級醫(yī)院10％、三級醫(yī)院15％的標準承擔；退休人員個人承擔的醫(yī)療費用應在此基礎上相應降低3個百分點，其余部分由統(tǒng)籌基金支付。

第四章 醫(yī)療服務和職工就醫(yī)

第二十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。凡在本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機構和零售藥店，均可向市勞動行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務。         定點醫(yī)療機構和定點藥店須經(jīng)市勞動行政部門資格審查合格后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定確定，并與定點醫(yī)療機構、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務。     定點醫(yī)療機構和定點藥店實行資格年審制度。

第二十七條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行本市職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療保險服務設施范圍及支付標準等各項有關規(guī)定。患者1次就醫(yī)的自費項目比例一般不得超過總費用的20％。

第二十八條 參保人員憑《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》和市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡在定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購藥，也可持定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具的處方在任何一家定點藥店購藥，或者自行購買非處方藥。

第二十九條 參保人員工作地或居住地在外地的或退休后異地安置的，應在我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構認可的當?shù)蒯t(yī)療機構就醫(yī)。按規(guī)定應由社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由用人單位按季報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。

第三十條 參保人員出差或外出學習、探親期間，患急病的應就近就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費由個人支付；所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由用人單位按季報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。     出差或外出學習、探親期間的住院治療費的起付標準為1200元，起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費由個人負擔25％。        參保人員出國及在港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十一條 因病情需要或定點醫(yī)療機構技術力量所限需轉院治療的，由定點醫(yī)療機構提出轉院申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核批準后，在本市內(nèi)逐級轉院治療。     參保人員從低等級轉往高等級醫(yī)院治療的，由高等級醫(yī)院收取起付標準差額醫(yī)療費；由高等級轉往下一等級專科醫(yī)院的，按重新住院處理，但患法定傳染病的除外。

第三十二條 特殊病種患者可在門診進行治療，在患者的個人賬戶資金全部用完后，由統(tǒng)籌基金承擔70％，年最高支付限額為26000元。     參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)特殊病種需門診治療的，應持本人近2年病歷資料到經(jīng)辦機構進行審核，發(fā)給《基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療證》，參保人員可在基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定的醫(yī)療機構中選擇1家醫(yī)院就醫(yī)。     門診治療的特殊病種，由市勞動行政部門會同衛(wèi)生部門視統(tǒng)籌基金收支情況每年發(fā)布1次。

第三十三條 參保人員本人生活不能自理，到定點醫(yī)療機構住院確有困難且需住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療    型家庭病床。建床必須由定點醫(yī)療機構經(jīng)主治醫(yī)生提出申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準。建立家庭病床的時間不得超過2個月，確因病情需要延長的，應重新辦理審批手續(xù)。         治療型家庭病床的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60％。        建立治療型家庭病床的病種，由市勞動行政部門會同衛(wèi)生部門視統(tǒng)籌基金收支情況每年發(fā)布1次。

第三十四條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構住院的，須在3個工作日內(nèi)到基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構補辦審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應轉入定點醫(yī)療機構治療。在非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用先由參保人員墊付，在規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付50％，治療終結后由用人單位持據(jù)按季到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核、報銷。

第三十五條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費和在定點藥店的購藥費用，經(jīng)辦機構應按個人賬戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按月與定點醫(yī)療機構、藥店結算。

第三十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用、治療型家庭病床費用及特殊病門診治療費用中應    由個人承擔的，在醫(yī)療終結時，由本人持《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》和IC卡與定點醫(yī)院直接結算；應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔、節(jié)余滾存”的辦法進行結算。具體辦法由市勞動行政部門會同市財政、衛(wèi)生部門另行制定。

第五章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督

第三十七條 基本醫(yī)療保險基金按以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。        基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。

第三十八條 設立由政府有關部門、用人單位、工會、醫(yī)療機構、專家和職工代表參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況匯報。

第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應建立健全基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)向市財政和勞動行政部門報送基本醫(yī)療保險基金財務報表。         醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的經(jīng)費由財政全額撥付。

第四十條 市勞動、財政、稅務等部門應按本規(guī)定定期稽核用人單位的有關賬目、報表，核實參保人員及繳費工資基數(shù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可根據(jù)實際需要，定期開展與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務有關事項的檢查、調(diào)查工作。

第四十一條 市勞動行政部門應根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金的收支情況，對基本醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標準等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準后實施。

第六章 法律責任

第四十二條 對用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動行政部門提出警告，責令其限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款。

第四十三條 用人單位拒繳、拖欠或少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險費的，由稅務部門向用人單位發(fā)出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他責任人員處以5000元以上20000元以下的罰款。

第四十四條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務過程中，如發(fā)生下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動行政部門負責追回其經(jīng)濟損失，并對單位處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以上1000元以下的罰款。     (一)將不屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險范圍的。     (二)將患有疾病、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實真相，為其辦理基本醫(yī)療保險的。     (三)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。

第四十五條 定點醫(yī)療機構和定點藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，經(jīng)辦機構有權拒付發(fā)生的醫(yī)療費用。對造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除由勞動行政部門負責追回經(jīng)濟損失、取消其定點醫(yī)療機構資格外，同時處以損失金額3—5倍的罰款，但罰款數(shù)額最高不得超過30000元。對情節(jié)嚴重、構成犯罪的，由司法機關依法追究有關責任人的刑事責任。

第四十六條 參保人員如發(fā)生下列行為之一的，暫停其2個月以上6個月以下的基本醫(yī)療保險待遇；造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動行政部門追回其經(jīng)濟損失，并處以500元以上1000元以下妁罰款。     (一)將本人的基本醫(yī)療保險證和醫(yī)療保險IC卡轉借他人就醫(yī)和購藥的；      (二)冒用他人的基本醫(yī)療保險證和醫(yī)療保險1C卡就醫(yī)和購藥的；        (三)偽造、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報冒領醫(yī)療費的；     (四)不按規(guī)定結算的。

第四十七條  勞動行政部門、稅務機關和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險費損失的，由有關部門給予行政處分；情節(jié)嚴重、構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十八條 當事人對行政處罰決定不服的，可依法申請復議或直接向人民法院起訴。逾期不申請復議，也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，由做出處罰決定的機關申請人民法院強制執(zhí)行。

第七章 附  則

第四十九條 用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間發(fā)生有關基本醫(yī)療保險爭議時，由市勞動行政部門調(diào)解解決，調(diào)解解決不成的，由沈陽仲裁委員會仲裁或者向人民法院起訴。

第五十條 在本規(guī)定實施前發(fā)生的醫(yī)療糾紛及拖欠職工的醫(yī)療費用，不在本規(guī)定調(diào)整范圍之內(nèi)。

第五十一條 本規(guī)定自2001年9月1日起施行。

第五十二條 本規(guī)定在執(zhí)行中的具體問題，由市勞動局負責解釋。