第一章 總 則

第一條 為建立健全我市多層次城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《河南省人民政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政〔2007〕68號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的原則： (一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)堅持“低水平起步、廣覆蓋、保大病”，籌資與保障水平與我市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應。 (二)居民醫(yī)保以個人和家庭繳費為主，政府給予適當補助。 (三)居民醫(yī)保基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。 (四)居民參保堅持自愿原則，權利與義務相對應。 (五)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三條  全市實行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策。實行分級管理，逐步過渡到市級統(tǒng)籌。

第四條  市、縣（區(qū)）有關部門和單位在居民醫(yī)保工作中的職責： (一)勞動保障行政部門是居民醫(yī)保工作的行政主管部門，負責居民醫(yī)保的組織實施和監(jiān)督管理。 (二)財政部門負責將本級財政居民醫(yī)保補助資金列入年度預算，并及時申請上級財政補助資金，做好居民醫(yī)保基金使用的監(jiān)督和管理。 (三)衛(wèi)生部門負責醫(yī)療服務機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務保障。 (四)教育部門負責宣傳動員和組織在校學生參加居民醫(yī)保。 (五)公安部門負責參保人員的戶籍認定，并提供相關的基礎數(shù)據(jù)。 (六)民政部門負責城市低保人員的身份認定和參保工作。 (七)殘聯(lián)負責重度殘疾人員的身份認定和參保工作。 (八)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責參保居民的資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付、居民醫(yī)保證(卡)制作等相關工作。 (九)街道辦事處、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和勞動保障工作機構(gòu)，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和居民醫(yī)保證(卡)發(fā)放等工作。 各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應免費向本轄區(qū)居民提供健康教育、預防保健、建立健康檔案以及慢性病社區(qū)管理等公共衛(wèi)生服務。

第二章 參保范圍和對象

第五條 居民醫(yī)保參保范圍和對象： （一）具有本市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。包括全日制在校大中專生（以下簡稱大中專生）、中小學階段在校學生（含職業(yè)高中、技校學生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 (二)轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，可自愿參加居民醫(yī)保。 (三)異地戶籍（含農(nóng)村戶籍）在本市、縣（區(qū)）就讀的在校學生可按學籍自愿參加居民醫(yī)保。 參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第三章 參保人員的權利和義務

第六條  居民醫(yī)保參保人員享有以下權利： 　　（一）享受本辦法規(guī)定的居民醫(yī)保待遇。 　　（二）享受居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)提供的免費健康咨詢、健康教育等衛(wèi)生服務。 　　（三）享有居民醫(yī)保的知情權、建議權和監(jiān)督權等權利。

第七條  居民醫(yī)保參保人員承擔以下義務： 　　（一）及時、足額繳納參保費用。 　　（二）遵守居民醫(yī)保有關規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關規(guī)章制度，按照規(guī)定結(jié)算個人負擔的醫(yī)療費用。 　　（三）不得借用或轉(zhuǎn)借居民醫(yī)保證（卡）。

第四章 基金籌集

第八條 居民基本醫(yī)療保險的籌資標準： (一)大中專生、中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年90元。其中個人繳納10元，財政補助80元（其中中央財政補助40元，省級財政補助20元，地方財政補助20元）。 (二)18周歲以上城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年150元。其中個人繳納70元，財政補助80元（其中中央財政補助40元，省級財政補助20元，地方財政補助20元）。 (三)屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童籌資數(shù)額為每人每年90元。財政補助90元（其中中央財政補助45元，省級財政補助20元，地方財政補助25元）。 (四)18周歲以上低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人籌資數(shù)額每人每年150元。其中個人繳納10元，財政補助140元（其中中央財政補助70元，省級財政補助20元，地方財政補助50元）。

第九條  建立大額醫(yī)療保險基金，主要用于解決超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。居民參加基本醫(yī)療保險，可同時參加大額醫(yī)療保險。 大額醫(yī)療保險的籌資標準： (一)大中專生、中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包括低保對象或重度殘疾的學生和兒童）籌資數(shù)額為每人每年10元。 (二)18周歲以上城鎮(zhèn)居民（包括18周歲以上低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人）籌資數(shù)額為每人每年30元。

第十條  居民醫(yī)保財政補助標準：中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（區(qū)）兩級地方財政補助20元。市屬大中專生、中小學階段在校學生的地方補助資金由市財政全額承擔；驛城區(qū)、高新區(qū)參保居民的地方補助資金由市財政和區(qū)財政按5：5的比例分別承擔；縣參保居民的地方補助資金由縣財政承擔。 有條件的用人單位可以對職工家屬參保個人繳費部分給予全額補貼或部分補貼。個人繳費和單位補貼資金享受國家稅收優(yōu)惠政策。

第五章 參保程序和繳費辦法

第十一條  居民參保和繳費辦法： （一）大中專生、中小學階段的學生和少年兒童以學校為單位，由學校統(tǒng)一組織到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保、繳費。 （二）屬于低保人員及低收入家庭60周歲以上的老年人，由民政部門負責辦理參保、繳費。 （三）重度殘疾人員由殘聯(lián)負責辦理參保、繳費。 （四）其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)辦理參保、繳費。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。 對按時足額繳納居民醫(yī)保費的參保人員，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制作居民醫(yī)保證(卡)，由學校、民政、殘聯(lián)、社區(qū)、街道辦事處和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作機構(gòu)負責發(fā)放。

第十二條  經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應持經(jīng)辦機構(gòu)出具的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知單》，到指定銀行網(wǎng)點或經(jīng)辦機構(gòu)繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（個人部分），大中專生、中小學階段的學生和少年兒童醫(yī)療保險費由所在學校代收后到指定銀行網(wǎng)點或經(jīng)辦機構(gòu)繳納。

第十三條  居民醫(yī)保費（個人部分）按年度一次性繳納。 居民醫(yī)療保險費實行按年預繳制。每年9月 1日至10月31日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度醫(yī)療保險費的繳費期。按時足額繳納醫(yī)療保險費的參保居民，次年1月1日至12月31日享受居民基本醫(yī)保待遇。 今年參保居民應在規(guī)定時間內(nèi)一次性繳納2008年7月1日至2009年12月31日的醫(yī)保費用，在此期間享受醫(yī)保待遇。  各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年11月底前根據(jù)居民參保繳費情況、編制征繳計劃，向同級勞動保障行政部門和財政部門報送居民醫(yī)保參保人員有關材料。各級勞動保障行政部門和財政部門按規(guī)定審核后，財政部門據(jù)此編制同級財政補助資金預算。財政部門和勞動保障行政部門向上級財政部門、勞動保障行政部門申請上級補助資金。

第十四條  參保居民入學、升學、轉(zhuǎn)學、戶籍遷出（入）、死亡等情況，學校、民政、殘聯(lián)、社區(qū)、街道或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作等機構(gòu)應及時向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關注銷或變動手續(xù)，所繳費用不退回。

第六章 醫(yī)療保險待遇

第十五條  參保居民繳納的基本醫(yī)保費和政府補助資金共同構(gòu)成居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱醫(yī)保基金)。 醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和門診帳戶兩部分組成。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民住院和規(guī)定門診病種所發(fā)生的醫(yī)療費用；門診帳戶每人每年20元，用于支付參保居民的門診醫(yī)療費用。

第十六條  參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的費用由個人支付；起付標準以上至最高支付限額以下符合規(guī)定的費用，由醫(yī)保基金按比例支付。 居民住院醫(yī)療費用醫(yī)保基金起付標準按照不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）200元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)600元；異地轉(zhuǎn)診（市外）700元。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)二次以上住院的，起付標準按以上標準的50%執(zhí)行。  　　參保居民在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的部分，居民醫(yī)保基金按以下比例支付：  　　（一）在一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）住院，醫(yī)保基金支付70%； （二）在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)保基金支付60%； （三）在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)保基金支付50%； 經(jīng)批準外轉(zhuǎn)（市外）就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付40%。 一個自然年度內(nèi)參保居民享受住院醫(yī)療待遇最高支付限額暫定為6萬元，其中基本醫(yī)療保險2.4萬元，大額醫(yī)療保險3.6萬元。

第十七條  參保居民連續(xù)繳費每滿5年，居民醫(yī)保基金支付住院和門診病種醫(yī)療費用的比例提高2%，以此類推，最高不超過10%。

第十八條  參保居民經(jīng)鑒定符合條件的門診病種，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)保基金支付50%。一個自然年度內(nèi)居民基本醫(yī)保基金支付門診病種和住院費用合計金額，超過年度基本醫(yī)保最高支付限額符合規(guī)定部分，由大額醫(yī)療保險按規(guī)定比例支付。 居民門診病種管理辦法和大額醫(yī)療保險管理辦法由勞動保障行政部門另行規(guī)定。

第十九條  除急診外，參保居民在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

第二十條  急診是指危、急、重病人在門診的緊急治療。參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔；經(jīng)門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付。  在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用按三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付標準結(jié)算。

第二十一條  參加居民醫(yī)保的大中專生、中小學生、少年兒童發(fā)生無其他責任意外傷害的住院醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保基金支付范圍。

第二十二條  有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付：  　　（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；（二）自殺、自殘的（精神病除外）； （三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《中華人民共和國治安管理處罰法》所致傷病的；（四）交通事故、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的； （五）屬于工傷保險（含職業(yè)病）或生育保險支付范圍的；（六）按上級有關規(guī)定不予支付的其他情形。

第七章 醫(yī)療服務管理和費用結(jié)算

第二十三條  居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，其資格由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門認定并公布。

第二十四條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，確定定點機構(gòu)并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十五條  居民醫(yī)保實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診制，小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，實行逐級轉(zhuǎn)診。

第二十六條  居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條  規(guī)定項目內(nèi)的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料需先經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核（搶救可先用后審核），再報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復核備案后方可使用。

第二十八條  經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次，實際拔付醫(yī)療費用為應拔付金額的90%，預留10%的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還，醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督考核按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關辦法執(zhí)行。

第二十九條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算辦法執(zhí)行。

第八章 基金管理與監(jiān)督

第三十條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不得從居民醫(yī)保基金中提取任何費用，所需經(jīng)費由同級財政部門列入預算。

第三十一條  居民醫(yī)保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入居民醫(yī)保基金。

第三十二條  為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，建立全市居民醫(yī)保風險基金調(diào)劑制度，調(diào)劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定。

第三十三條  居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。

第三十四條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，審計部門要對居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進行審計。

第三十五條   醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告居民醫(yī)保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。

第三十六條  建立居民醫(yī)保基金預警制度。當基金達到預警指標或出現(xiàn)超支時，及時向市、縣（區(qū)）政府報告，由市、縣（區(qū)）政府采取措施予以解決。

第九章 獎　懲

第三十七條  鼓勵公民、法人和其他組織對居民醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報。舉報獎勵辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫(yī)保基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分。

第三十九條  參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門追回用醫(yī)保基金所支付的費用，并暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章 附  則

第四十條  市勞動保障行政部門和財政部門可根據(jù)基金運行情況，對居民醫(yī)保基金籌集標準、地方財政補助標準、居民醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十一條  參保居民、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)調(diào)解決，協(xié)調(diào)不成的，可提請勞動保障行政部門裁決。

第四十二條  參保居民因重大疫情、災情及突發(fā)事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。

第四十三條  市勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法制定居民醫(yī)保實施細則，報市人民政府備案。

第四十四條  本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第四十五條  本辦法自發(fā)布之日起實施。