第一章 總    則

第一條 為了進一步完善我市基本醫療保險制度，保障城鎮從業人員基本醫療，根據國條院《社會保險費征繳暫行條例》、《國條院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《寧夏回族自治區城鎮職工基本醫療保險制度改革實施意見》及有關規定，結合我市實際，制定本規定。

第二條 基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合。基本醫療的保障水平和方式應與全市的社會生產力發展水平及各方面的承受能力相適應，并逐步使城鎮所有勞動者都能獲得基本醫療保障。

第三條 建立對醫患雙方的制約機制。因病施治，合理檢查，合理用藥，保證醫療服條質量，最大限度的減少浪費。

第二章 基本醫療保險的范圍

第四條 基本醫療保險實行屬地管理。凡在我市城區境內的城鎮所有用人單位(含中央、自治區屬在衛單位)，包括國家機關、事業單位、社會團體、國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、股份制企業、股份合作制企業、民辦非企業單位及其職工、退休人員都要參加基本醫療保險；城鎮個體經濟組織業主及其他個體從業人員、自由職業者、失業人員可以個人繳費參保形式參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。

第五條 離休人員[含建國前參加革命工作的老工人、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人（不含領取定期生活補助費的）]不納入基本醫療保險范圍，實行醫療保障管理制度，建立醫療保障機制和財政支付機制，確保離休干部的醫療待遇。

第三章 醫療保險管理機構及職責

第六條 市人事勞動保障部門對基本醫療保險實施行政管理，其主要職貴是: （一）貫徹落實國家和自治區基本醫療保險的有關政策規定； （二）會同市衛生、財政等部門制定醫療保險服條的范圍標準和費用結算辦法，制定基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服條設施標準及相應的管理細則； （三）會同市衛生、發展和改革委員會（物價）、食品藥品監督管理等部門對定點醫療機構和定點藥店進行資格審定。監督、檢查定點醫療機構、定點藥店以及參保單位執行基本醫療保險規定的情況。查處各種違反基本醫療保險規定的行為； （四）對醫療保險經辦機構實施行政管理和監督；  （五）協調醫療保險工作中部門之間的關系，調解醫療保險事務中的爭議、糾紛。

第七條 市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）為全市醫療經辦機構，其主要職責是：  （一）負責市本級醫療保險基金的籌集、管理和支付； （二）負責全市（含中寧、海原）的大額醫療補助費用的征收管理和支付； （三）負責編制基本醫療保險基金預算，按時上報醫療保險的各類財條、統計報表； （四）負責與定點醫療機構、定點藥店簽訂醫療保險服條協議，對其有關業務工作給予指導和管理； （五）受理參保單位和參保人員有關醫療保險的業務查詢； （六）提出改進和完善醫療保險工作的建議和意見； （七）對定點醫療機構、定點藥店的收費和醫療服條質量監督檢查； （八）組織基本醫療保險政策、法規的宣傳教育，并做好相應的培訓服條工作； （九）做好相應的配套服務工作。

第八條 定點醫療機構、定點藥店應設立基本醫療保險工作管理組織，共主要職責是： （一）宣傳執行基本醫療保險的政策、規定和制度； （二）負責本單位基本醫療保險各項具體管理工作，制定并落實管理措施； （三）向市醫保中心定期報送醫療保險的各項報表。

第九條 參保單位應設立本單位職工醫療保險管理領導小組，配備專（兼）職人員，共主要職責是: （一）認真宣傳和執行基本醫療保險的政策、規定、制度，制定本單位職工基本醫療保險的具體管理措施； （二）負責按時、足額上繳基本醫療保險費用； （三）及時做好本單位人數、工資總額增減情況及有關報表上報工作； （四）辦理本單位涉及基本醫療保險的其它事宜。

第四章 醫療保險費的征繳

第十條 基本醫療保險費由用人單位和參保人員共同繳納。用人單位繳納的基本醫療保險費以參保人員上年度工資總額為繳費基數，繳費率為6%，在職職工個人以本人上年度工資收入為基數，按2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。 隨著經濟的發展，用人單位和參保人員繳費率可相應適時調整。

第十一條 用人單位繳費列支渠道： （一）行政機關、社會團體和全額預算管理的事業單位（包括醫療機構），由市本級財政在預算申列支；  （二）差額撥款單位由市本級財政按經費補助比例補助； （三）自收自支的事業單位由原渠道在事業費中列支； （四）企業在職職工從職工福利費中列支。

第十二條 基本醫療保險繳費基數嚴格按照國家規定的職工工資總額統計口徑計算，由市醫保中心每年核定一次，繳費基數高于自治區上年度在崗職工社會平均工資300%的，按照300%核定；繳費基數低于自治區上年度在崗職工社會平均工資60%的，按照60%核定。

第十三條 基本醫療保險費按月繳納。用人單位應于每月10日前向市醫保中心申報應繳納的基本醫療保險費，經核定后在3日內繳納本月的基本醫療保險費。用人單位不按規定申報應繳納基本醫療保險費的，市醫保申心按該單位上月繳費基數征繳。用人單位補辦手續后相應調整。

第十四條 實行退休人員基本醫療保險最低繳費年限辦法。符合國家規定退休條件的職工在辦理退休手續時，必須足額繳清應繳納的基本醫療保險費，并達到規定的基本醫療保險最低繳費年限，方可享受退休人員的基本醫療保險待遏。具體辦法另行制定。

第十五條 待崗人員、內部離崗退養人員、請長假及長期病休人員由所在單位代收代繳；市人事勞動保障局所屬的人才勞動力市場管理的流動人員，由代管單位以自治區上年度職工社會平均工資為基數，按8%比例代收代繳基本醫療保險費。

第十六條 己參保單位合并、分立、轉讓、終止時必須先清償基本醫療保險費。企業依法宣告破產時，必須按規定優先清償在職職工當年和退休(職)人員余命年的基本醫療保險費。

第十七條 參保人員因工作調動、死亡以及與用人單位終止勞動關系（解除、終止勞動合同、辭退、除名、開除、自動離職、入伍參軍等）應在30日內，由原用人單位繳清應繳納的基本醫療保險費，并及時辦理基本醫療保險轉移、注銷等手續。

第十八條 用人單位的基本醫療保險登記事項發生變更的，應于變更之日起30天內到市醫保中心辦理變更手續；用人單位新接收職工在辦理手續時，應對其在原單位的基本醫療保險費的繳納情況進行審查，因審查不嚴有久繳、漏繳基本醫療保險費的，由接受單位予以補繳。

第十九條 市醫保中心應建立基本醫療保險繳費記錄，保證其完整、安全。同時按規定記錄個人醫療保險帳戶。

第二十條 用人單位應當每年向本單位參保人員公布基本醫療保險費繳納情況，接受參保人員監督。

第二十一條 為滿足不同層次的醫療需求，用人單位可以為參保人員繳納補充醫療保險費，補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分從參保人員福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第二十二條 市醫保中心對用人單位繳納的補充醫療保險費，實行單獨記帳管理。具體辦法另行規定。

第二十三條 市人事勞動保障部門依法對用人單位繳費情況進行檢查時，被檢查單位應當提供與繳納基本醫療保險費有關的基本情況；不得拒絕檢查，不得謊報、瞞報。檢查時可以記錄、錄音、錄像、照相和復制有關資料，但要為用人單位保密。

第五章 醫療保險基金的配置與管理

第二十四條 基本醫療保險基金是按國家有關規定向用人單位和個人征繳的，用于參保人員基本醫療保險的專項資金。基本醫療保險基金由醫療保險統籌基金和個人帳戶兩部分構成。

第二十五條 基本醫療保險基金的來源： （一）用人單位和個人繳納的基本醫療保險費； （二）基金利息收入； （三）按規定征收的滯納金； （四）財政補貼； （五）法律法規規定的共他收入。

第二十六條 個人醫療帳戶: （一）參保人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶； （二）用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費，以本人上年度繳費工資為計算基數，由市醫保中心根據參保人員的性質和年齡分段按下列比例計入個人帳戶: 1、參保人員年齡在45周歲（含45周歲）以下的按1%劃入； 2、參保人員年齡在45周歲以上的按1.6%劃入； 3、退休人員按本人退休費（養老金）的3.6%劃入。

第二十七條 參保人員的實足年齡按照組織部門的“三審定”結論和市人事勞動保障部門的檔案記載，以上年度12月31日的年齡計算為準，年初一次性核定，當年內個人帳戶的計入比例不作變動，在下年度核定時統一調整。

第二十八條 經市人事勞動保障部門批準退休的人員，繳費時間達到基本醫療保險最低繳費年限的，從到市醫保中心正式辦理在職轉退休手續的下月起，個人不再繳納醫療保險費，享受退休人員基本醫療保險待遇。對符合國家規定退休年齡，但個人繳費年限達不到醫療保險最低繳費年限的，應由參保單位或個人按退休當月工資總額的8%補交到規定的基本醫療保險最低繳費年限后，方可享受退休人員基本醫療保險待遏。

第二十九條 參保人員個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但只能用于基本醫療，不得提取現金（不包括異地居住參保人員）。

第三十條 參保人員因工作調動（調離中衛城區的），其個人醫療帳戶的結余資金可在辦理手續后的次月申領個入帳戶資金，死亡的可依法繼承。

第三十一條 市醫保中心為參保人員建立個人帳戶，并制發《中衛市城鎮從業人員基本醫療保險證》（以下簡稱《醫療保險證》）和《醫療保險個人帳戶結算卡》（以下簡稱ic卡）。參保人員個人醫療帳戶資金余額用完后，ic卡暫停使用，醫療費用由個人用現金支付，個人帳戶資金補足后，ic卡恢復使用。

第三十二條 參保人員應妥善保管ic卡。tc卡遺失、毀損的，應及時到市醫保中心申請掛失和補領新卡。市醫保中心應在接到補領新卡申請7日內為其制發新卡，在此期間發生的醫療費用由個人自付。因未及時申請ic卡掛失的，造成的后果自負。

第三十三條 基本醫療保險基金的計息辦法。當年籌集的基本醫療保險基金，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；歷年結存資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第三十四條 基本醫療保險統籌基金納入財政社會保險專戶，實行 “收支兩條線”管理，專款專用，不得擠占挪用。市醫保中心要建立健全基本醫療保險基金的預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度及統籌基金超支預警報告制度，其事業經費不得從基金中提取。

第三十五條 建立基本醫療保險基金監督機制。基本醫療保險基金的收支接受市財政、審計部門的監督檢查。設立由政府有關部門、用人單位、工會、醫療機構和有關專家組成的“中衛市基本醫療保險基金監督管理委員會”，定期聽取市醫保中心關于基本醫療保險基金的收支、運行及定點醫療機構、定點零售藥店服務管理情況的工作匯報，并向社會公布。

第六章 醫療保險待遇

第三十六條 統籌基金和個人帳戶資金實行分開核算、互不擠占的方式運行，支付范圍為: （一）個人帳戶資金支付參保人員在定點醫療機構和定點藥店發生的門診醫藥費； （二）統籌基金用于支付參保人員在定點醫療機構住院的醫療費用和門診治療特定病種范圍內疾病的補助醫療費用。特定病種補助辦法另行制定。

第三十七條 參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，起付標準以上部分由統籌基金和個人按“分段計算，累加支付”的辦法支付。 （一）起付標準為我市城區上年度職工社會平均工資的10%左右。一級醫院為8%，二級醫院為10%，三級醫院為12%（具體數額另行發布）。年度內住院二次以上者，從第二次住院起個人自付的起付標準降低30%。 （二）參保人員住院醫療費用超過起付標準的部分，其自負比例見下表: （三）統籌基金每年最高支付限額為我市城區上年度職工平均年工資的4倍，最高支付限額以外的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，可通過大額醫療費用補助、補充醫療保險、商業醫療保險和社會救助等途徑解決。

第三十八條 有下列情況之一的參保人員住院醫療費個人先自付10%（不含起付標準），剩余部分按本規定第三十九條 規定審核報銷: （一）因工作需要駐外地（自治區外）工作一年以上的在職職工（不含成建制外設辦事機構）因病住院治療的； （二）因公外出、法定假期或探親假期內在異地（自治區外）急診、急救住院治療的； （三）經市醫保中心審批同意轉往自治區外住院治療的。

第三十九條 參保人員住院治療期間，發生的醫療費用按下列辦法支付: （一）使用“甲類目錄”的藥品費用、進行普通檢查治療的費用，按本規定第三十七條 規定比例予以支付； （二）使用“乙類目錄”的藥品費用，個人自負30%，統籌基金支付70%； （三）因病情需要實施國家和自治區規定的基本醫療保險支付部分費用的檢查治療項目，所發生的醫療費用，個人自負30%，統籌基金支付70%； （四）因病情需要使用國家規定支付部分費用的體內置換人體器官、放置材料的費用:國產的，個人自負30%，統籌基金支付70%；中外合資的，個人自負50%，統籌基金支付50%；進口的，個人自負60%，統籌基金支付40%。

第四十條 違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、自傷、交通事故、醫療事故不列入基本醫療保險統籌基金文付范圍。參保人員因工傷、生育發生的醫療費用，在我市工傷保險、生育保險未啟動運行前按國家有關規定，由原渠道列支。

第七章 醫療費用結算和服條管理

第四十一條 參保人員到定點醫療機構門診就診或到定點藥店購藥時，必須持《醫療保險證》和ic卡。發生的費用憑ic卡直接結算。

第四十二條 參保人員患病需住院治療的，憑定點醫療機構診斷證明、《醫療保險證》和定點醫療機構的醫保管理組織審核意見，到市醫保中心辦理住院審批手續，并向定點醫療機構預交一定額度的住院預付金（含起付標準），方可入院治療。 住院治療期間，定點醫療機構應嚴格按照基本醫療保險的有關規定合理檢查、合理用藥。并向病人出具復式處方、費用清單。醫療終結后由定點醫療機構按規定到市醫保中心結算。

第四十三條 門診醫療費用、定點藥店購藥費用采用ic卡自動結算。住院醫療費用實行“總量控制，定額管理（即平均床日費用、平均住院天數等），按月結算”。結算辦法另行制定。

第四十四條 參保人員基本醫療保險實行定點醫療，并建立定點資格年檢制度。每年由市人事勞動保障、衛生、財政、食品藥品監督管理、發展和改革委員會（物價）等部門對已定點的醫療機構、藥店進行考評，審定合格的醫療機構、藥店，與市醫保中心簽定服務協議。審定不合格的取消定點資格。

第四十五條 加快醫療機構內部改革，規范診療行為。各定點醫療機構應加強醫務人員職業道德教育，堅持因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴格執行自治區物價部門規定的收費標準。嚴禁開大處方、濫用大型物理檢查、隨意放寬入院指征的行為。 參保人員自住院之日起，一切費用均由定點醫療機構填寫費用清單，并由患者本人或其家屬簽名，凡未經患者本人或其家屬簽名的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，患者也有權拒付。

第四十六條 定點醫療機構和定點藥店根據《寧夏回族自治區基本醫療保險藥品目錄》所列的藥品，合理進購藥品，并建立健全醫藥分開核算、分類管理制度，加據內部管理，規范服務行為。理順醫療服務價格，降低醫藥成本。

第八章 罰    則

第四十七條 參保單位有下列行為之一者，由市人事勞動保障部門責今限期改正，追回已發生的醫療費用，補交醫療保險費，并加收滯納金: （一）將不屬于參保人員基本醫療保險的人員列入醫療保險范圍，冒名支取醫療保險社會統籌基金的； （二）不如實填報參保人員基本情況、少報、漏報職工工資的； （三）無正當理由不按期交納參保人員基本醫療保險費，造成參保人員醫療保險待遇不能落實的； （四）不按規定辦理在職轉退休、長期異地居住退休人員和駐中衛城區外工作在職職工的醫療費用管理手續而引發醫療糾紛的。

第四十八條 參保單位未按時足額繳納醫療保險費或者緩繳期滿仍未繳納醫療保險費的，暫停該單位參保人員和退休人員享受的醫療保險待遇。

第四十九條 參保人員有下列行為之一者，除向責任人追回已發生的醫療費用外，暫停醫療保險待遇，建議參保單位給予行政處分，違法犯罪的移交司法部門處理: （一）將《醫療保險證》轉借他人就診的； （二）使用虛假醫療費收據、處方，冒領基本醫療保險統籌基金的； （三）不嚴格遵守基本醫療保險辦事程序，造成醫療費不能報銷而無理取鬧的； （四）私自涂改醫療費收據、病歷、處方、檢查報告單，自行開方取藥、違規檢查、先診治后補開復式處方、授意醫護、售藥人員作假的； （五）利用參保人員基本醫療保險基金在定點醫療機構、藥房開取藥品進行非法倒賣的； （六）其他違反基本醫療保險管理規定行為的。

第五十條 定點醫療機構、定點藥店及其工作人員有下列行為之一者，除追回已發生的醫療費用外，視其情節，對其通報批評。對定點醫療機構、定點藥店限期整改，拒不整改或整改無效的，取消定點資格。對有關人員取消醫療保險處方權:  （一）不嚴格執行基本醫療保險診療項目、藥品目錄和醫療服務設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行物價部門統一規定的藥品批零價差和零售價格的； （二）不嚴格執行診療規范、不堅持首院、首診、首科負責制，推誘病人，隨意轉診，隨意曲解定額結算標準，放寬入院指征，造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設備，重復檢查的； （三）診治、記帳不驗證（卡）或弄虛作假，將未參加基本醫療保險人員的醫療費用或自費范圍的費用列入醫療保險基金支付范圍的； （四）違反規定，開人情方、大處方，不按規定限量開藥，開過時或超前處方的； （五）利用工作之便，搭車開（售）藥，或與患者聯手造假，將基本醫療保險藥品目錄內的藥品串換成自費藥、保健用品及生活用品的； （六）屬自費藥品、支付部分費用治療項目、超基本醫療保險范圍的診療服務項目，應征得而未征得患者本人或其家屬同意簽名的； （七）不嚴格執行基本醫療保險有關政策、規定，造成醫療保險基金損失的； （八）其他違反職工基本醫療保險管理規定行為的。

第九章 附   則

第五十一條 中寧縣、海原縣參照執行。

第五十二條 本規定自2005年7月1日起施行。