標題：	北京市基本醫療保險定點醫療機構分級分類管理辦法           2006-08-01 北京市勞動和社會保障局 京勞社醫保發[2006]107號    北京
批準文件：	各區、縣勞動和社會保障局，各定點醫療機構： 　　為了加強我市基本醫療保險定點醫療機構的管理，調動定點醫療機構自我約束、自我管理的積極性，合理控制醫療費用，保證醫療保險基金合理支出，我們在認真總結定點醫療機構分級分類管理試行情況的基礎上，對分級分類管理辦法進行了修改和完善，現印發給你們，請各區、縣醫療保險管理部門組織轄區內定點醫療機構認真學習，遵照執行。 　　北京市勞動和社會保障局 　　二○○六年八月一日
內容：	分級分類管理是市、區兩級醫療保險管理部門根據各自工作職責，分別確定管理重點，利用科學、合理的、定性、定量相結合的分類標準，客觀公正地對定點醫療機構執行基本醫療保險政策情況、費用管理情況等進行綜合評價，根據評價結果將定點醫療機構劃分為A、B兩類。在提高定點醫療機構自我規范、自我管理積極性，創造定點醫療機構間良性競爭環境的同時，通過動態監測管理，達到提高醫療保險服務水平、合理控制醫療費用、確保醫療保險基金合理支出的目的。 　　一、劃分A、B類原則 　　每年度根據日常考核、費用控制、聯審互查及綜合管理情況等四方面十余項考核指標，對定點醫療機構進行量化評價，并根據評價結果將定點醫療機構劃分為A、B兩類。 　　（一）日常考核情況 　　1、根據北京市醫療保險事務管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）《關于加強對北京市定點醫療機構日常管理及考核的通知》（京醫保發[2003]14號）精神，由市、區、縣醫療保險經辦機構對參保人員報銷的門診費用及定點醫療機構申報的住院費用進行審核打分，匯總累計。 　　2、定點醫療機構承擔的醫療保險工作量。 　　（二）費用控制情況 　　定點醫療機構醫療保險住院次均費用、平均住院天數、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自費費用占總費用的比例、住院次均費用與去年同比增長率等項目與同級同類定點醫療機構比較并進行量化考核。 　　（三）聯審互查情況 　　從門診就醫管理、住院就醫管理、信息系統管理、物價收費管理等方面綜合評價定點醫療機構醫療保險管理工作。 　　（四）綜合管理情況 　　各定點醫療機構公費醫療、工傷、生育保險等綜合管理情況。 　　考核項目及各項指標所占比重，根據年度管理重點適時調整。 　　二、A類定點醫療機構管理辦法 　　按照以上劃分原則，上年度考核評比中成績突出的定點醫療機構（含原A類定點醫療機構），可按照自愿申報的原則申報A類定點醫療機構。 　　（一）申報、審批流程 　　1、符合申報條件的定點醫療機構于每年3月底前向區、縣醫療保險管理部門提出申報A類定點醫療機構書面申請，并對本院上一年度醫療保險管理情況及費用進行分析，同時根據市醫保中心公布的指標控制體系提出本年度費用控制指標及措施。 　　2、區、縣醫療保險管理部門接到申請材料后，就定點醫療機構上年度平均住院日、住院次均費用、自費比例等指標完成情況及定點醫療機構承諾的本年度各項費用控制指標、落實費用控制指標擬采取措施的申報材料進行綜合分析后，將符合A類條件的定點醫療機構于5個工作日內報市醫保中心。 　　3、市醫保中心收到各區、縣醫療保險管理部門上報的材料后進行復審，每年4月向社會公布本年度A類定點醫療機構名單。并與A類定點醫療機構簽訂《A類定點醫療機構補充協議書》。 　　（二）管理辦法 　　醫療保險管理部門對A類定點醫療機構采取嚴格要求、重點幫助，并在政策上予以傾斜的管理辦法，促使A類定點醫療機構不斷提高自我約束，自我管理水平。 　　1、對A類定點醫療機構的要求 　　（1）嚴格執行北京市基本醫療保險的有關政策規定，加強對醫務人員醫療保險政策法規的宣傳及培訓。 　　（2）能夠完成《A類定點醫療機構補充協議書》中各項費用指標，自覺控制醫療費用，定期對本院醫療保險參保人員醫療費用指標進行分析，針對存在問題采取措施，加強管理。 　　（3）建立規范的醫療保險費用監督管理機制，對申報的醫療費用嚴格把關，減少不合理醫療費用支出。 　　（4）積極配合醫療保險管理部門做好醫療保險管理工作。 　　2、A類定點醫療機構可享受的相關政策 　　為鼓勵定點醫療機構加強自我管理，規范醫療行為，爭創A類定點醫療機構，對確定為A類的定點醫療機構可以享受下列政策： 　　（1）通過新聞媒體及勞動保障網絡向社會宣傳A類定點醫療機構特色科室、醫療專長。 　　（2）市醫保中心協助定點醫療機構進行藥品、診療項目、服務設施范圍三大目錄庫維護。 　　（3）定點醫療機構在申報費用時免報《北京市醫療保險費用結算單（二）》；每月上報一次《————醫院住院費用清單》和《北京市醫療保險住院費用申報結算明細表》及《出院記錄》。 　　（4）對定點醫療機構申報的特色科室、重點學科的屬于基本醫療范疇、療效確切、價格合理的院內制劑、新項目、新技術給予優先審批。 　　（5）北京市基本醫療保險參保人員可以直接到A類定點醫療機構就醫，不受個人選定的定點醫療機構限制。 　　3、對A類定點醫療機構的管理 　　（1）費用審核方式 　　對A類定點醫療機構發生的住院費用逐步實行“免審抽查”的審核辦法，即由各級醫療保險經辦機構對定點醫療機構申報的醫療費用，按原職責分工進行網絡審核，免審病歷，并根據審核結果結算支付。 　　市醫保中心組織區、縣醫療保險經辦機構每季度對定點醫療機構住院費用進行抽查。抽查過程中發現的不合理醫療費用，醫療保險經辦機構根據實際審核情況追回，并在日常考核中加倍扣分。 　　（2）罰則 　　定點醫療機構如存在下列行為之一的，取消A類定點醫療機構資格： 　　第一，在物價、衛生行政部門等組織的各種檢查中存在惡意違規情況，或因惡意違規問題被媒體曝光經查屬實的。 　　第二，被群眾舉報有惡意違反基本醫療保險政策規定或協議書規定的行為，經查屬實的。 　　第三，連續兩年未完成A類定點醫療機構補充協議中控制指標的。 　　凡被取消A類資格的定點醫療機構，享受的相關政策一并取消，執行B類的管理辦法。 　　三、B類定點醫療機構管理辦法 　　B類定點醫療機構保持原有自查和檢查相結合的管理辦法。對管理規范、費用控制較好的定點醫療機構逐步改變審核方式，變普查為抽查；對日常考核各項指標排名較后、各項費用指標較高、醫療保險管理工作較差的定點醫療機構確定為管理重點，加大監督檢查力度，促使定點醫療機構提高管理水平。 　　（一）對B類定點醫療機構的要求 　　1、嚴格執行北京市基本醫療保險的有關政策規定和《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》條款。 　　2、加強對醫務人員醫療保險政策法規的宣傳及培訓。 　　3、根據醫療保險有關規定，定期核查藥品、診療項目、服務設施范圍三大目錄維護的準確性。 　　4、逐步建立規范的醫療保險監督管理機制，醫療保險辦公室要定期對本院費用發生情況進行分析，對次均費用較高、發生問題較多、管理不規范的科室制定具體管理措施，進行重點管理。 　　5、積極配合醫療保險管理部門做好醫療保險管理工作，自覺控制醫療費用支出。 　　6、認真學習A類定點醫療機構先進管理辦法及經驗，爭創A類定點醫療機構。 　　（二）對B類定點醫療機構的管理 　　1、費用審核方式 　　市、區、縣醫療保險經辦機構根據各自職責，保持現有審核結算辦法。 　　2、管理辦法 　　定點醫療機構有下列情況之一的，市、區、縣醫療保險管理部門根據實際情況列入管理重點，采取明查或暗訪等形式進行重點監督檢查： 　　（1）每季度次均費用高于同級同類定點醫療機構均值50％以上（含50％），或自身增長率高于同級同類定點醫療機構均值50％以上（含50％）的。 　　（2）每季度自費比例高于同級同類定點醫療機構均值50％以上的（含50％）。 　　（3）每季度日常考核被扣罰分數累計位于B類定點醫療機構前10位的。 　　3、罰則 　　定點醫療機構如存在下列行為之一的，根據情節輕重分別給予批評、通報批評、黃牌警示，并限期整改、追回違紀金額、拒付相關費用，情節嚴重的解除協議，并提請市勞動保障行政部門進行處理： 　　（1）在物價、衛生行政部門等組織的各種檢查中存在違規情況，或因違規問題被媒體曝光經查屬實的。 　　（2）被群眾舉報有違反基本醫療保險政策規定或協議書規定的行為，經查屬實的。
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