根據(jù)《晉城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定，制定本試行辦法。

第一章 參保職工就診

第一條 參保職工實(shí)行定點(diǎn)就診制度，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第二條  參保職工就診憑社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》、專用處方和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診。

第三條  參保職工門診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則，不再規(guī)定處方用藥量。

第四條  參保職工可持專用處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，也可根據(jù)自身病情直接到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

第二章 職工就診費(fèi)用結(jié)算

第五條  參保職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，或在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，可持個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店結(jié)算。個(gè)人帳戶資金用完后現(xiàn)金自付。

第六條  參保職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其費(fèi)用符合統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳。屬于個(gè)人自付的部分，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條  參保職工經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，其費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，治療結(jié)束后到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。屬于總額包干范圍的參保職工，由實(shí)行總額包干的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額包干費(fèi)用中結(jié)算。

第八條  公差、探親、節(jié)假日在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，門診費(fèi)用在個(gè)人帳戶中報(bào)銷。個(gè)人帳戶用完后自付。住院醫(yī)療費(fèi)符合統(tǒng)籌基金支付的，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。屬于總額包干范圍的參保職工，由實(shí)行總額包干的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額包干費(fèi)用中結(jié)算。

第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店費(fèi)用結(jié)算

第九條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保職工使用結(jié)算卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店發(fā)生和門診費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額每月結(jié)算一次。

第十條  參保職工住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算辦法為“定額管理、總量控制”。

第十一條  不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)暫定為：   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（元/人次）  三甲   三乙   三丙     二甲    二乙   二丙   一甲   一乙  一丙  1836   1836   1652     1652    1107   797     597   430     242

第十二條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月實(shí)際發(fā)生的總費(fèi)用和住院人次，按規(guī)定每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，次月15日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的90%，其余10%部分待半年綜合考核得分平均不低于85分的，予以全額支付。否則，全額扣除。

第十三條  對(duì)有條件實(shí)行總額包干的企業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以實(shí)行總費(fèi)用包干的結(jié)算辦法，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員的情況，合理確定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的包干總額。同時(shí)建立考核辦法，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保參保職工獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的、診療疾病做必需的、合理的醫(yī)療服務(wù)。

第四章 獎(jiǎng)懲辦法

第十四條  對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店以及參保單位的工作人員，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回不合理費(fèi)用，視情節(jié)輕重，對(duì)其通報(bào)批評(píng)，并限期整改。拒不整改或整改無(wú)效的，取消定點(diǎn)資格。      （一）參保患者住院時(shí)疾病未治愈而讓患者出院的；      （二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目，未按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；      （三）采取病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，并將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；      （四）分解住院人次，隨意減免起伏標(biāo)準(zhǔn)金的；      （五）以醫(yī)謀私損害參保職工權(quán)益，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支的；      （六）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的。

第十六條  參保職工將本人證、卡借給非參保人員就醫(yī)者，除追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，凍結(jié)借卡人借記卡半年（凍結(jié)期間，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用自付），并通報(bào)批評(píng)。

第十七條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，，分別進(jìn)行通報(bào)、行政處分直至追究法律責(zé)任。       （一）在工作中徇私舞弊、損公肥私的；       （二）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄、謀取私利的；       （三）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；       （四）有其他違紀(jì)違法行為的。

第五章 附     則

第十八條  對(duì)自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。對(duì)超出基本醫(yī)療范圍的特殊醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十九條  本施行辦法由市勞動(dòng)保險(xiǎn)行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。