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各州、市勞動和社會保障局、財政局：
根據國家和省深化醫藥衛生體制改革方案精神，為貫徹落實《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發〔2009〕67號）的要求，結合我省實際，現就進一步提高城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員待遇和基金使用效率的有關問題提出以下意見：
一、提高城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員待遇水平，降低個人負擔比例
（一）提高參保人員住院醫療費用的報銷水平
各統籌地區可根據實際，適當提高參保人員政策內住院費用的報銷比例、降低先自付比例，重點對參保人員在社區定點醫療機構和二級以下定點醫療機構就醫實行傾斜。2009年，城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）住院費用平均報銷比例不低于70%；城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫�！保┳≡嘿M用平均報銷比例不低于50%。到2011年，職工醫保住院費用平均報銷比例不低于75%；居民醫保住院費用平均報銷比例不低于60%。今后，職工住院費用個人負擔平均保持在25%以內，居民住院費用個人負擔平均保持在40%以內。各統籌地區可再通過各種補充醫療保險進一步降低參保人員個人負擔水平。
（二）提高住院及門診慢特病年度最高支付限額
2009年-2011年，職工醫保統籌基金最高支付限額在原來基礎上每年提高5000-10000元；同時，大病補充醫療保險最高支付限額三年內在原基礎上提高5-10萬元，使職工醫保最高支付限額（基本醫療保險加大病補充保險）達到當地在職職工平均工資水平的6倍左右。2009年-2011年，居民醫保統籌基金最高支付限額每年增加1000-3000元，連續增加3年，到2011年達3-3.5萬元；各地可探索居民補充醫療保險，逐步使居民住院醫療費用由統籌基金支付的最高限額（基本醫療保險加補充醫療保險）達到居民人均可支配收入的6倍左右。
對職工醫保參保人員患有兩種及兩種以上病種的，可適當提高慢性病、特殊病待遇最高支付限額，減輕參保人員醫療費用負擔。
（三）降低職工醫保統籌基金起付標準
對職工醫保參保人員住院及慢性病、特殊病門診治療，在現行統籌基金起付標準的基礎上降低20%左右。對社區醫療衛生機構或二級以下定點醫療機構的降低幅度略大于三級定點醫療機構。
（四）積極開展居民醫保門診醫療費用統籌，擴大居民醫保受益面。居民醫保門診統籌應從低水平起步，門診統籌所需資金從現有居民醫�；鹬薪鉀Q；要充分發揮社區衛生服務機構的作用，方便就醫，降低醫療成本。
（五）職工醫保統籌基金累計結余過多的統籌地區視當期結余情況，可按年度采取“二次報銷”的辦法，減輕參保職工住院的個人負擔（含全自費部分），把累計結余和當期結余降低到合理水平。重點幫助年度內醫療費用個人負擔水平超過統籌地區上年度職工月平均工資4倍以上的參保職工減輕個人負擔。具體操作辦法和報銷標準由各統籌地區自行確定。
（六）職工醫保統籌基金累計結余過多的統籌地區，可探索用部分統籌基金建立職工醫保門診醫療費用統籌，進一步降低個人門診醫療費用負擔。
二、合理控制職工醫保和居民醫保統籌基金結余，有效提高基金使用效率
（一）職工醫保統籌基金結余控制指標
各統籌地區的職工醫保統籌基金，扣除一次性躉繳基金后，當期結余額要控制在統籌基金收入的15%左右；歷年累計結余額應控制在當年統籌基金月平均支出的9個月左右。統籌基金累計結余超過12個月平均支付水平的，為結余過多狀態；統籌基金累計結余低于6個月平均支付水平的，為結余過少狀態。
職工醫保統籌基金結余控制指標應納入年度工作目標考核內容。
（二）統籌地區職工醫保統籌基金結余過多，要按照先提高待遇水平、再調整結算辦法、最后降低費率的順序，分步驟逐步消化過多結余
1、調整職工醫保待遇政策。通過降低起付線、提高基本醫療保險統籌基金報銷比例和最高支付限額、采取二次報銷等政策措施，增加醫保統籌基金的支出，降低參保人員的個人負擔比例。
2、優化對定點醫療機構的結算辦法。采取總量控制或定額標準結算方式的統籌地區，可通過編制基金支出等于或大于收入的預算，提高對定點醫療機構的結算總量或定額標準，以增加基金合理支出，減少統籌基金結余。同時，要結合當地實際，探索制定按病種付費、總額預付、人頭付費等結算方式，提高結算標準，充分調動醫療機構和醫生控制醫療服務成本的主動性和積極性。
3、調整職工醫保繳費費率。在經過上述兩類調整后，統籌基金結余仍然過多的，可采取階段性降低職工醫保單位繳費費率的辦法，適當降低統籌基金收入，使統籌基金結余控制在合理水平。
（三）統籌地區職工醫保統籌基金結余過少，要在確保參保人員醫療保險待遇不降低并認真清理欠繳基本醫療保險費的基礎上，按照先調整結算辦法、后提高費率的順序，分步予以解決
1、通過編制基金收支的平衡預算，調整對定點醫療機構的醫療費用結算辦法，適當降低總量或定額的結算標準，加強醫療費用審核稽核，減少統籌基金支出，力爭實現當期收支平衡。
2、上述辦法難以實現基金收支平衡、且繳費基數和費率在全省處于較低水平的統籌地區，應加強繳費基數的核定和稽核，必要時向統籌地人民政府報告，適當提高職工醫保單位繳費費率，增加統籌基金收入，實現基金收支平衡。
（四）合理控制居民醫保統籌基金結余指標，提高基金使用效率
以統籌地區為單位，居民醫保統籌基金當期結余應控制在統籌基金收入的15%左右，累積結余不超過30%。結余過多的要采取提高最高支付限額和住院報銷比例等措施，將結余率控制在合理水平。結余較少的要通過調整結算辦法和待遇標準，防止出現基金風險。
三、工作要求
各地要認真抓好調研測算，制定科學合理和切實可行的具體實施辦法，調整相關醫保待遇政策措施，確保提高職工醫保和居民醫保參保人員的待遇水平。各統籌地區勞動保障部門要根據統籌基金結余合理控制原則，商財政部門制定相應的基金預警預案，合理控制基金結余，提高基金使用效率。各地要將貫徹落實情況報省人力資源社會保障廳和財政廳。
各統籌地區要定期對醫療保險運行情況和基金預決算開展評價分析工作，按要求填報基金使用效率評價調查表，匯總上報省人力資源社會保障廳醫療生育保險處和居民醫保處，抄報省醫保中心。 |