批準文件：
城區各定點醫療機構（零售藥店）、各有關單位：
　　為了健全和完善醫療、工傷、生育保險制度，加強和規范醫療、工傷、生育保險工作的監督管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《湖北省勞動和社會保障監察條例》、《宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》和《宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施細則》的有關規定，制定《宜昌市市直及城區醫療、工傷、生育保險監督管理試行辦法》，現予發布，自2006年8月1日起施行。

第一條 根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《湖北省勞動和社會保障監察條例》、《宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》和《宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施細則》的有關規定，為加強和規范醫療、工傷、生育保險工作的監督管理，特制定本辦法。

第二條 本辦法適用于宜昌市城區范圍內所有參加醫療、工傷、生育保險的單位和個人；醫療、工傷、生育保險定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點單位）。

第三條 醫療保險經辦機構負責對參保單位、個人、定點單位的醫療、工傷、生育保險相關行為進行檢查。

第四條  醫療保險經辦機構行政執法人員負責監督檢查工作，可聘請社會監督員協助開展工作。 　　監督檢查人員進行醫療、工傷、生育保險監督檢查工作時，應履行的職責； 　�。ㄒ唬┬麄麽t療、工傷、生育保險政策法規，督促定點單位貫徹執行； 　�。ǘ�）檢查定點單位執行醫療、工傷、生育保險政策及履行服務協議的情況；   　　（三）受理對違反醫療、工傷、生育保險政策規定行為的舉報、投訴；         　�。ㄋ模┮罁�有關政策規定和服務協議條款對違規行為予以糾正和處理 　　監督檢查人員進行醫療、工傷、生育保險監督檢查工作時，可行使的權利： 　　（一）根據工作需要，可以隨時進入定點單位實地檢查； 　�。ǘ�）可向被檢查單位的相關人員詢問、了解該單位執行醫療、工傷、生育保險政策的情況； 　�。ㄈ�）有權查閱（調閱）或復制被檢查單位的有關資料，如住院病歷、收費明細、檢查化驗單據、處方、發票等； 　�。ㄋ模�對發現的定點單位的違規行為，有對相關負責人提出質疑、要求口頭或書面答復的權利。 　　監督檢查人員進行醫療、工傷、生育保險監督檢查工作時，應符合以下工作要求； 　　（一）工作扎實、作風正派、實事求是，敢于堅持真理，工作積極主動； 　�。ǘ�）依法履行職責，不得利用職務之便索賄受賄、謀取私利、打擊報復； 　�。ㄈ�）講究工作方法，不得利用職務之便干擾正常工作秩序； 　　（四）保守知悉的相關單位的商業秘密； 　�。ㄎ澹�為舉報人員保密。

第五條  醫療、工傷、生育保險監督檢查的主要內容： 　�。ㄒ唬┒�點醫療機構在為參保人員提供醫療服務時，執行醫療、工傷、生育保險政策情況； 　�。ǘ�）定點醫療機構在為參保人員提供醫療服務時，執行服務協議情況； 　　（三）定點零售藥店在為參保人員提供刷卡購藥服務時，執行醫療、工傷、生育保險政策情況； 　�。ㄋ模┒�點零售藥店在為參保人員提供刷卡購藥服務時，執行服務協議情況；     　�。ㄎ澹﹨⒈�單位在協助經辦機構對參保人員就醫購藥進行管理和政策宣傳時，執行醫療、工傷、生育保險政策情況； 　　（六）參保人員在就醫購藥過程中，自覺遵守醫療、工傷、生育保險政策情況。

第六條 醫療、工傷、生育保險監督檢查的主要方式： 　�。ㄒ唬┭惨暀z查：監督檢查人員主動到定點單位進行現場監督檢查活動，及時發現問題，依據有關政策規定和協議條款進行處理，預防違規行為發生，減少突發事件。 　�。ǘ�）舉報專查：監督檢查人員對舉報或投訴反映的違規行為進行特定的檢查活動。    　�。ㄈ�）專項檢查：在一定時間內集中人力物力對一定范圍內的定點單位進行檢查，以集中解決定點單位存在的突出問題，提高定點單位的醫療、工傷、生育保險服務管理水平。     　�。ㄋ模┠甓葯z查：醫療保險經辦機構對城區范圍內所有定點單位執行醫療、工傷、生育保險政策和履行服務協議情況每年進行的一次全面檢查。

第七條 醫療、工傷、生育保險監督檢查的工作程序： 　�。ㄒ唬┍O督檢查人員進行醫療、工傷、生育保險監督檢查工作時，必須有兩人以上，主動出示勞動保障行政執法證件或有效證明，告知檢查主要內容，被檢查單位應當如實提供有關資料，積極配合檢查，不得借故拒絕檢查。 　�。ǘ�）監督檢查人員在檢查結束后，應反饋書面結果，告知檢查的有關情況；被檢單位對檢查結果有疑異的，應自接到書面檢查結果3日內，攜書面材料到醫療保險經辦機構進行說明，雙方應加強溝通，查明事實真相；對情況復雜需進行專業鑒定的，提請專家委員會鑒定。 　　（三）醫療保險經辦機構對檢查結果核實無誤后，對確實存在違反醫療、工傷、生育保險有關規定的，下達書面處理意見，告知被檢單位處理結果和整改意見。

第八條 舉報、投訴的受理： 　　任何單位和個人（以下簡稱舉報人）均有權向醫療保險經辦機構舉報或投訴定點單位、參保單位、參保人員違反醫療、工傷、生育保險規定的行為，醫療保險經辦機構應設立舉報、投訴信箱，公開舉報、投訴電話，并為舉報、投訴者保密，對舉報違規事實清楚、證據確鑿的舉報人按查實違規費用的一定比例給予獎勵。

第九條 違規行為的處理： 　�。ㄒ唬�對查實定點單位的違規行為，由醫療保險經辦機構追回經濟損失并按協議中有關條款規定進行處理，并視情節輕重，責令限期整改、通報批評直至取消定點資格；    　�。ǘ�）對查實參保單位的違規行為，由醫療保險經辦機構追回經濟損失，勞動保障行政部門視情節輕重按《湖北省勞動和社會保障監察條例》給予處罰； 　�。ㄈ�）對查實參保人員的違規行為，由醫療保險經辦機構追回經濟損失，給予批評教育或視情節輕重暫停六個月至十二個月的醫療保險待遇；構成犯罪的，移交司法部門處理。

第十條 爭議的處理： 　�。ㄒ唬┍惶幚淼亩�點單位、參保單位、參保人員對處理結果不服的，應自接到書面處理意見30日內向勞動保障行政部門申請行政復議，或依法向人民法院提起行政訴訟。 　　（二）醫療保險經辦機構與參保單位、參保人員、定點單位之間因醫療、工傷、生育保險事務發生爭議的，按《社會保險行政爭議處理辦法》向市勞動保障行政部門提出復議，或依法向人民法院起訴。

第十一條 本辦法由宜昌市勞動和社會保障局負責解釋。

第十二條 本辦法自2006年8月1日起施行。