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四、待遇審核與支付
(一)待遇資格的審核與驗證
l、參保單位資格審核。經辦機構的待遇審核部門根據征繳部門信息核實用人單位是否按時足額繳費，對用人單位正常繳費的進行享受工傷待遇人員資格審核。
2、享受工傷待遇人員資格審核。
職工因工作原因發生傷害事故后，用人單位或者職工應當在2 4小時內向經辦機構報告，填報《寧夏回族自治區用人單位職工傷(亡)事故速報表》(表4—1)。
經工傷認定的工傷(亡)職工、視同工傷(亡)職工和 符合領取供養親屬撫恤金的人員需按要求填寫《寧夏回族自 治區工傷保險待遇申領表》(表4—2)及提供以下證件資料：
(1)居民身份證或戶口簿；
(2)工傷認定結論；
(3)統籌地區經辦機構要求提供的其他材料。
3、經辦機構的待遇審核部門對以上資料審核通過后，在《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見，及時記錄有關信息，錄入享受工傷保險待遇人員信息庫。由用人單位或申請人填寫《寧夏回族自治區工傷(亡)人員情況登記表》(表4-1-1)，連同《寧夏回族自治區用人單位職工工傷(亡)事故速報表》，為工傷職工建立工傷檔案。
4、享受待遇資格的驗證。經辦機構的待遇審核部門對工傷職工享受工傷待遇和供養親屬待遇資格每年驗證一次。
驗證時需綜合職工的參保信息、供養親屬生存狀況證明和待 遇支付信息等進行驗證。
(二)醫療(康復)待遇審核
l、工傷職工在門、急診及外埠就醫發生的醫療費用、工傷認定前的醫療費用由參保單位墊付，待接到工傷認定決定書后，到經辦機構按規定辦理審核報銷。
2、待遇申請人需提供以下資料：
(1)通過資格核定的《寧夏回族自治區工傷保險待遇申請表》；
(2)工傷職工的醫療票據、費用清單；
(3)醫療診斷證明書；
(4)經批準的工傷職工轉診轉院申請表；
(5)統籌地區經辦機構要求提供的其他資料。
3、經辦機構的待遇審核部門對工傷職工就醫審核以下 資料：
(1)根據申請人提供的工傷醫療(康復)資料，審核各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符合，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準；
(2)統籌地區經辦機構認為其他需要審核的內容。
審核通過的，經辦機構的待遇審核部門在《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表))上填寫審核意見和核定金額，出具《寧夏回族自治區工傷保險待遇支付憑證》(表4-1-2)，交經辦機構的財務管理部門辦理撥付手續，將《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》反饋給參保單位或申請人。
4、職工經認定工傷，或者工傷職工舊傷復發的，經辦機構與協議醫療(康復)機構直接結算工傷醫療(康復)費用的，協議醫療(康復)機構應定期申報《寧夏回族自治區工傷職工醫療(康復)費用申報結算表》(表4—3)并提供有關就醫資料，經辦機構審核以下內容：
(1)醫囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各 種檢查報告單、用藥清單等；
(2)醫療(康復)費用必須符合“工傷保險診療項目目錄》、“工傷保險藥品目錄》及工傷保險住院服務標準的規定。
經辦機構的待遇審核部門逐人逐項審核后，匯總計算醫療(康復)機構當期應支金額，在《寧夏回族自治區工傷職工醫療(康復)費用申報結算表》上填寫審核意見和核定金額，及時記錄有關信息，出具《寧夏回族自治區工傷保險待遇支付憑證》，經主管負責人審批后，交財務部門撥付，同時將核定的《寧夏回族自治區工傷職工醫療(康復)費用申報結算表》反饋給醫療機構。
(三)輔助器具費用審核
1、經辦機構受理待遇申請人安裝、配置(更換)輔助器具的申請，并要求提供以下資料：
(1)已通過資格核定的《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表))：
(2)勞動能力鑒定結論；
(3)經同意的工傷職工配置輔助器具申請表：
(4)統籌地區經辦機構要求提供的其他資料。
2、經辦機構的待遇審核部門按規定標準計算申請人的輔助器具安裝、配置(更換)金額，在“寧夏回族自治區工傷保險待遇申請表夏回族自治區工傷保險待遇支付憑證》，經主管負責人審批后，交經辦機構的財務管理部門辦理撥付手續，并將《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》反饋給參保單位或申請人。
3、經辦機構與簽訂協議的輔助器具配置機構直接結算費用時，按第(二)項第4小項規定進行審核結算。
(四)傷殘待遇審核
1、經辦機構的待遇審核部門受理工傷職工傷殘待遇申請，并審查以下資料：
(1)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》；
(2)工傷認定及勞動能力鑒定結論；
(3)統籌地區經辦機構要求提供的其他資料。
2、通過審核后，經辦機構的待遇審核部門按規定計算工傷職工的一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費數額，在((寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，出具《寧夏回族自治區工傷保險待遇支付憑證》，經主管負責人審批后，轉財務管理部門辦理撥付手續，并將《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》反饋給參保單位或申請人。
(五)工亡待遇審核
1、職工因工死亡，經辦機構的待遇審核部門受理工亡待遇申請，并要求提供以下資料：
(1)已通過資格核定的《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》：
(2)工傷認定結論及死亡證明；
(3)工亡職工供養親屬身份及供養關系公證材料或其它 證明材料，完全喪失勞動能力證明等；
(4)統籌地區經辦機構要求提供的其他資料。
2、經辦機構的待遇審核部門按規定計算工亡職工的一次性工亡補助金、喪葬補助金，計算享受供養親屬的撫恤金數額，在《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關信息，出具《寧夏回族自治區工傷保險待遇支付憑證》，經主管負責人審批后，轉財務管理部門辦理撥付手續，并將((寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》反饋給參保單位或申請人。
(六)待遇調整審核
1、根據自治區有關規定對享受工傷保險待遇人員的相關待遇進行統一調整時，經辦機構應核對相關信息，建立工傷保險待遇人員待遇調整臺賬，支付待遇時，生成《寧夏回族自治區工傷保險待遇支付憑證))，經主管負責人審批后，轉財務管理部門辦理支付手續。
2、被收監執行、死亡的工傷職工，供養親屬喪失供養條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應向經辦機構及時報告并提供相應證明，經辦機構的待遇審核部門應及時核對相
關信息，停止其工傷保險待遇。
3、工傷職工勞動能力鑒定結論發生變化或服刑完畢的，應重新填寫《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》并提交勞動能力鑒定結論或服刑完畢證明。勞動能力鑒定結論發生變化的，在《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》備注欄寫明原勞動能力鑒定變更時間、原鑒定結論及鑒定時間；服刑完畢的，在《寧夏回族自治區工傷保險待遇申領表》備注欄寫明收監日期、服刑完畢日期。經辦機構的待遇審核部門應根據用人單位、工傷職工或其親屬提供的材料，核對相關信息，調整或恢復其工傷保險待遇。
4、享受工傷保險待遇人員對上述醫療(康復)待遇、輔助器具費用、傷殘待遇、工亡待遇等核定金額及支付標準以及對待遇調整金額有異議，提出重核時，經辦機構的待遇審核部門予以重核，將重核結果通知參保單位和工傷職工或工亡職工供養親屬。確有調整的，應保留重核及修改記錄，由經辦人和申請人簽字確認，及時通知經辦機構的待遇支付(財務管理)部門。當工亡職工供養親屬喪失或暫時喪失供
養條件時，需重新核定待遇并及時變更信息，由經辦人和申請人簽字確認。
5、工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。
(七)待遇支付
1、經辦機構的財務管理部門依據待遇審核部門提供的工傷待遇支付憑證和其他憑證支付費用。傷殘津貼、生活護理費從完成勞動能力鑒定的次月開始支付，供養親屬撫恤金從工亡職工死亡次月開始支付。
2、財務管理部門依據待遇審核部門核定的工傷保險相關項目、金額及時支付參保單位墊付的費用和醫療(康復)機構及輔助器具配置機構的醫療(康復)費、輔助器具費，以及工傷職工個人或其工亡職工供養親屬應享受的待遇。
3、財務管理部門每月根據上月待遇支付記錄及待遇審核部門傳來的新增工傷職工工傷保險待遇、待遇調整、待遇重核等相關信息，建立當月工傷職工待遇支付臺賬，生成《寧夏回族自治區工傷保險支出核定匯總表》(表4—4)。
4、財務管理部門每月將《寧夏回族自治區工傷保險支出核定匯總表))送經辦機構的待遇審核部門和統計部門。
五、財務管理與會計核算
經辦機構應嚴格按照((社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》規范財務行為和工傷保險基金的會計核算，建立健全財務管理制度，做好基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。主要包括基金收支核算和預算管理等內容。
(一)收入
1、經辦機構的財務管理部門根據工傷保險費到賬信息，在次月l 0日前出具工傷保險費收入明細清單，列明本月各參保單位實際繳納的工傷保險費，反饋征繳部門。
2、月份終了，收入戶存款賬面余額與銀行對帳單余額調節相符，月末余額必須按規定劃入財政專戶。
3、經辦機構的財務管理部門應定期與財政部門對賬。有差異的，須逐筆查清原因，調節相符。
(二)支出
l、經辦機構的財務管理部門根據基金支出計劃，于每月月末填制下月用款申請書，報送同級財政部門審批，并確認資金到賬情況。
2、對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，經辦機構的財務部門根據規定或計劃從支出戶支付。
3、經辦機構的財務管理部門應根據銀行回單，將基金支出信息定期反饋給待遇支付、稽核監督等部門。
(三)預算
1、經辦機構的財務管理部門根據本年度實際征繳和支出、結余情況，及征繳和待遇支付部門傳來的下年度征繳年度計劃和待遇支出年度計劃，編制預算草案，按程序報批。
2、經辦機構的財務管理部門根據批準的預算草案，填制預算報表，將其傳給經辦機構的征繳部門和待遇支付部門，并根據征繳情況及實際收支情況，定期報告預算執行情況。
3、因特殊情況需要調整預算時，經辦機構的財務管理部門要根據具體情況編制預算調整方案，按程序報批。
(四)決算
1、經辦機構的財務管理部門根據決算編制工作要求，于年度終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶銀行、財政專戶對賬，并進行年終結帳。
2、年度終了后，經辦機構的財務管理部門根據財政部門規定的表式、時間和要求編制年度基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。
報表附注及財務情況說明書，應對重要指標進行財務分析。年度基金財務報告必須數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。
年度基金財務報告按程序報批后，形成基金決算。
(五)會計核算
會計核算辦法和會計科目參照《社會保險基金會計制度》并結合工傷保險業務特點設置，待國家和自治區有關工傷保險會計核算的法規頒布后，按規定執行。
1、經辦機構的財務管理部門根據資金到帳情況，以銀行回單、工傷保險基金征繳通知單、工傷保險繳費核定匯總表、工傷保險繳費核定明細表，填制記帳憑證。
(1)收到單位繳納的工傷保險費后，根據銀行回單，托收憑證和征繳通知單，編制會計分錄：
借：收入戶存款
貸：工傷保險費收入一單位明細
(2)對收入戶存款、支出戶存款、財政專戶存款，根據銀行轉來的利息回單或財政轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記帳憑證，編制會計分錄：
借：收入戶存款
貸：利息收入
借：支出戶存款
貸：財政專戶存款
(3)收到滯納金或其他財政部門核準的收入，根據進帳單和有關附件，進行會計處理：
借：收入戶存款
貸：其他收入一單位明細
(4)收到下級經辦機構上解或上級經辦機構下撥的工傷保險基金，根據銀行進帳單，進行會計處理：
借：收入戶存款
貸：下級上解收入或上級補助收入
(5)期末(月末)將收入戶存款劃入財政專戶，將收入科目余額轉入工傷保險基金科目，根據繳撥憑證進行會計處理：
借：財政專戶存款
貸：收入戶存款
借：收入類科目
貸：工傷保險基金
2、對發生的每筆工傷保險統籌基金支出，經辦機構的財務管理部門應及時填制支出記帳憑證，進行會計處理。
(1)對工傷待遇支出，以電匯單、轉帳支票存根和銀行回單，及待遇支付部門傳來的《工傷保險支出核定匯總表》，《傷殘津貼發放花名冊》等業務憑證，填制記帳憑證，計入工傷保險待遇支出科目。
支付傷殘津貼、工傷醫療費、康復費、生活護理費 借：工傷保險待遇支出一一傷殘津貼(工傷醫療費、康復費、生活護理費)一一單位或個人明細
貸：支出戶存款
支付傷殘補助金、供養親屬撫恤金、工亡補助金、喪葬補助金
借：工傷保險待遇支出一傷殘補助金(供養親屬撫恤金、工亡補助金、喪葬補助金)一單位或個人明細
貸：支出戶存款
（2）經財政部門核準開支的其他非工傷保險待遇性質的支出，按當年工傷保險基金實際征收總額一定比例提取的工傷認定調查核實費、勞動能力鑒定費、預防教育費，列入其他支出。
勞動能力鑒定費支出分列科目，其他支出(工傷認定調查核實費、預防教育費等)，通過其他支出科目核算，從支出戶劃轉。以支票存根、發票等相關支付憑據作為原始憑證，填制記帳憑證。
借：勞動能力鑒定費
貸：支出戶存款
借：其他支出一工傷認定調查核實費、預防教育費等明細科目
貸：支出戶存款
(3)對補助下級和上解上級的支出，以相關帳戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記帳憑證。
借：補助下級支出或上解上級支出
貸：支出戶存款
3、期末將各類支出科目轉入工傷保險基金科目，結轉后各類支出科目無余額。
借：工傷保險基金
貸：各類支出科目
4．經辦機構的財務管理部門根據記帳憑證登記現金日記帳、銀行日記帳和明細分類帳。按科目分類匯總記帳憑證，制作科目匯總表，登記總分類帳。
5、每月月終，收到銀行對賬單后，經辦機構的財務管理部門與銀行日記帳核對，編制銀行存款余額調節表，并將現金日記帳、銀行日記帳、財政存款日記帳、明細分類帳與總分類帳核對。
6、經辦機構的財務管理部門根據總分類帳、明細分類帳等，編制月、季、年度會計報表。
六、稽核監督
(一)參保對象稽核
l、經辦機構的稽核監督部門按照年度工作計劃，采取以下方式確定稽查對象。
(1)從數據庫中隨機抽取：
(2)根據數據庫信息異常情況確定；
(3)根據舉報，有關部門轉辦、上級交辦，異地信函協查件等資料確定：
(4)根據國家和勞動保障部門有關規定確定。
2、經辦機構的稽核部門向被稽核對象發出《寧夏回族自治區社會保險稽核通知書》(表6～1)，進行實地稽核或書面稽核。稽核包括參保單位繳費情況以及工傷保險待遇享受人員情況的稽核等內容：
(1)參保單位繳費情況
①查閱工傷保險繳費申報表，摘錄參保單位已申報、繳費的人數和繳費數額。
②查閱職工工資發放明細表、勞動工資統計臺帳及與繳費基數有關的會計總帳、明細帳、原始憑證、年度會計決算表及職工名冊、人事檔案，核實繳費人數及工資總額、繳費基數。
③對長期欠費的參保單位，定期或不定期進行稽核，審核其資產負債表、損益表等，調查其生產經營、工資發放等情況，綜合評估繳費能力，督促其履行還款協議。
④對破產單位無法完全清償的欠費，經辦機構的稽核部門收到征繳部門傳送的信息后，對單位財務狀況和繳費情況予以稽核。對符合核銷條件的，按程序報批，并將審批的核銷欠費信息及資料送經辦機構的征繳部門。
(2)工傷保險待遇享受人員情況
①核查工傷保險待遇享受人員戶口簿、身份證、戶籍所在地公安派出所或街道勞動保障事務所提供的居住證明，或通過指紋認證等手段，確定工傷保險待遇享受者的生存狀況。
②審查供養親屬身份證件或就業管理部門出具的無業證明及其他資料，核實是否存在重復享受、冒領和騙取供養親屬撫恤金的行為。
③依據國家和勞動保障行政部門有關規定，需稽核的其他項目。
3、經辦機構的稽核監督部門根據稽核情況填寫《寧夏回族自治區社會保險稽核工作記錄》(表6—2)，全面記錄檢查中發現的問題及所涉及的憑證等資料。
4、經辦機構的稽核部門根據《寧夏回族自治區社會保險稽核工作記錄》和取得的證據，填寫《寧夏回族自治區社會保險稽核情況告知書》(表6—3)或《寧夏回族自治區社會保險稽核整改意見書》(表6-4)，下達被稽核對象。
5、經辦機構的稽核監督部門將社會保險稽核整改意見書送社保機構的征繳部門和社保機構的待遇支付部門，并根據其執行情況建立稽核處理信息。
6、稽核對象不履行社會保險稽核整改意見書處理意見的，也未提出復查申請的，經辦機構的稽核監督部門通知經辦機構的征繳部門下達社會保險費催繳通知單，或通知經辦機構的待遇支付部門追回冒領金額。對拒不執行的，填制《寧夏回族自治區社會保險提請行政處罰建議書》(表6—5)，送勞動保障行政部門。
(二)內部監督
1、經辦機構的稽核監督部門依據工作計劃，群眾舉報等確定內審對象，按程序報批。
2、內審計劃批準后，經辦機構的稽核監督部門組織實施，內審內容主要包括：
(1)稽核參保單位申報繳費的有關原始資料，驗證參保單位的參保人數、繳費基數；
(2)稽核參保單位的繳費情況，驗證是否按核定基數征繳；
(3)稽核繳費情況原始資料，驗證工傷待遇計發標準的 準確性；
(4)稽核工傷職工工傷保險待遇標準、調整待遇有關的 原始資料，驗證待遇調整的準確性；
(5)稽核工傷職工工傷死亡、供養親屬證明等原始資料，驗證待遇計發的準確性；
(6)稽核工傷保險基金收入、支出帳目憑證，驗證基金 收入、支出的正確性；
(7)依據國家和勞動保障行政部門的規定，需內部監督 的其他內容。
3、經辦機構的稽核監督部門記錄內審中發現的問題。
根據內審記錄和有關證據提出整改意見，按程序報批后送相關部門執行，并跟蹤監督。
七、統計信息工作
(一)統計報表的編制上報。各業務部門應按規定向經 辦機構的統計部門傳送本部門業務臺帳或數據。統計部門定期(月、季)整理、匯總業務臺帳信息，編制各類統計臺帳、統計報表，嚴格按照勞動部社保中心和自治區社保局規定的報表類別、統計口徑要求，準確、完整、及時上報各類統計報表。
(二)統計分析。經辦機構的統計部門應建立科學的統計分析體系，對數據進行統計分析，包括對工傷保險基金收支趨勢定期分析、工傷發生率分析、費用支出結構與水平分析等，根據統計指標、比率的變動趨勢分析基金運行的狀況和潛在的問題，為加強基金管理、基準費率浮動和調整提供決策依據。
(三)工傷保險信息管理系統的開發建設，按照勞動和社會保障部全國統一標準、統一規劃的要求，采用全國統一的社會保障管理信息系統核心業務平臺軟件，由自治區統一負責實施本地化開發建設，各地不得自行開發。
八、檔案管理
(一)經辦機構應建立、健全本單位檔案工作規章制度，設專兼職人員負責檔案管理。
(二)檔案分為業務檔案、會計檔案和文書檔案及其他
檔案。
1、業務檔案包括參保登記、基金征繳、工傷待遇的審核支付、定點醫療機構服務協議、工傷職工檔案、統計報表、稽核監督等工傷保險經辦業務原始資料和帳表卡冊。
2、會計檔案包括會計憑證、會計帳薄、資產負債表和基金收支表等會計報表、基金預決算等其他會計資料。
3、文書檔案包括經辦機構制發的文件、上級部門下發及有關部門抄送的文件及其他具體承辦的事務形成的材料。
4、其他檔案指聲像、電子等檔案。
(三)經辦機構各業務部門應按規定對檔案資料進行分類整理、規范裝訂，確定密級，妥善保管，做好電子文檔的備份工作，在次年6月底前轉交本單位檔案部門統一管理。
九、工傷保險市級經辦機構與自治區及縣級經辦機構的業務銜接
(一)用人單位的參保登記及工傷職工登記變動管理、基金征繳、工傷保險待遇的審核支付根據屬地原則分別由市級與縣級經辦機構辦理。
(二)縣級經辦機構應定期(按月、季)將征繳的工傷保險基金上解市級經辦機構，市級經辦機構按季將工傷保險基金實際征收額2％的部分于下個季度第一個月的1 0日前足額上解自治區社會保險事業管理局，由自治區社會保險事業管理局定期上解自治區勞動和社會保障廳。
(三)工傷保險基金市級統籌管理辦法，即市級經辦機構與縣級經辦機構工傷保險基金結算時間、結算程序等具體辦法，以及按規定提取的勞動能力鑒定等費用的具體管理辦法，按照便民、利民、為民及提高管理效率，充分調動縣級經辦機構工作積極性的原則由市級經辦機構擬定，報市級勞動保障行政部門批準后執行。 |