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各社會保障分局、參保單位：
為貫徹落實《關于建立東莞市社會基本醫療保險制度的通知》（東府〔2008〕51號，以下簡稱“《通知》”），在全市范圍內建立統一的社會基本醫療保險（以下簡稱“醫保”）制度，結合我市實際，現將有關事項明確如下：
一、參保繳費
（一）職工、靈活就業人員、城鄉居民的醫保費按原渠道統一按月征繳，其中職工個人負擔部分由用人單位從職工工資中代扣代繳。參保人辦理停保的，已繳醫保費不予退還。
（二）按規定隨職工由用人單位辦理參保的子女，醫保費個人負擔部分由職工繳納，并由用人單位從其工資中代扣代繳。
二、參保人門診就醫點確定
（一）社會保障部門（以下簡稱“社保部門”）按屬地原則指定一家社會保險定點社區衛生服務機構（以下簡稱“定點社區衛生服務機構”）作為村（居）委會轄區內參保人的門診就醫點（以下簡稱“指定門診就醫點”）；屬地無定點社區衛生服務機構的，指定相鄰的定點社區衛生服務機構作為臨時的指定門診就醫點。
本市戶籍參保人居住地與指定門診就醫點所在地不在同一村（居）委會的，經居住地村（居）委會同意，其門診就醫點可變更為居住地的指定門診就醫點，定點社區衛生服務機構必須接收。參保人憑居住地村（居）委會出具的接收證明、身份證及戶口簿等有關資料到居住地社區衛生服務中心辦理登記手續，并報社保部門核準備案。
（二）屬以下情況的，可按以上第（一）點規定變更參保人門診就醫點，變更次月起生效，其余情況參保人指定門 診就醫點不予變更：
1.用人單位遷移；
2.參保人轉換工作單位；
3.本市戶籍參保人戶籍遷移或居住地變更；
4.社保部門規定的其他情況。
三、基本醫療保險待遇
（一）參保人從連續參保并足額繳費后第三個月起，可按規定享受基本醫療保險待遇（以下簡稱“醫保待遇”）。
（二）參保人住院及特定門診統籌基金最高支付限額標準根據連續參保時間確定，具體按照原職工基本醫療保險有關規定執行。
（三）參保人年度內變更參保形式的，住院及特定門診統籌基金累計支付金額不超過基本醫療保險年度最高支付限額，限額標準按參保人發生醫療費用當時參保形式規定計算。
（四）門診統籌基金支付須符合門診就醫管理、《東莞市基本醫療保險門診藥品目錄》（以下簡稱“《門診藥品目錄》”）、《東莞市基本醫療保險門診診療項目和服務設施范圍》（以下簡稱“《門診診療項目》”）等相關規定。
1.參保人在指定門診就醫點發生的門診基本醫療費，由統籌基金按60％支付。
2.參保人在指定門診就醫點就醫，需要轉診的，應按照逐級轉診原則，先轉往本鎮（街）社區衛生服務中心，需要再轉診的，由社區衛生服務中心轉診到鎮（街）定點醫院門診部（指定點醫院本部門診部，下同）、市屬定點專科醫院門診部或市內定點三級醫院門診部；因病情急需，可由指定門診就醫點直接轉診。轉到社區衛生服務中心的，統籌基金按規定支付；轉到鎮（街）定點醫院門診部或市屬定點專科醫院門診部的，統籌基金支付比例降低10%；轉到市內定點三級醫院門診部的，支付比例降低20%；轉到其他醫療機構的，統籌基金不予支付。
3.參保人直接到本鎮（街）社區衛生服務中心門診搶救發生的基本醫療費，統籌基金按規定支付；直接到指定門診就醫點及本鎮（街）社區衛生服務中心以外的市內醫療機構門診搶救發生的基本醫療費，統籌基金支付比例降低10%。
4.參保人在指定門診就醫點服務時間外，因急診直接到本鎮（街）社區衛生服務中心就醫發生的基本醫療費，統籌基金按規定支付。
5.參保人按規定在門診就醫發生的醫療費用，按以下規定處理：
（1）使用中草藥方劑的，每劑費用10元以內（含10元，下同）且每次處方3劑以內的基本醫療費由統籌基金按規定支付；
（2）使用《門診診療項目》范圍內診療項目或醫用材料的，單項費用120元以內的部分由統籌基金按規定支付；
（3）超出上述（1）、（2）項規定部分或使用《門診藥品目錄》、《門診診療項目》范圍外藥品和診療項目等發生的費用，由參保人自付；
（4）醫療收費高于我市社區衛生服務機構醫療收費標準的，按我市收費標準計算基本醫療費；不超過我市社區衛生服務機構醫療收費標準的，按實際發生的醫療費用計算基本醫療費。
（五）異地定居退休人員門診醫保費每年一次性撥給參保人門診就醫使用，不再享受我市門診統籌待遇。
（六）醫保待遇年度統一按自然年度（當年1月1日至12月31日）核定。
（七）有下列情況的，統籌基金不予支付：
1.不能出示有效身份證明材料就醫；
2.超出基本醫療保險支付范圍；
3.將本人社會保險卡轉借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關資料；
4.病情未達住院指征，參保人要求住院；
5.因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規的診療要求而發生的醫療費用；
6.自行到指定門診就醫點以外的醫療機構就醫（不包括符合規定的門診搶救及急診）。
四、特定門診
（一）特定門診病種分兩大類：
一類包括：慢性化膿性骨髓炎、高危性心律失常（病態竇房結綜合征符合安裝永久起搏器指征而暫未安裝者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滯）、慢性腎小球腎炎、冠心病（缺血性心肌病型、反復發作的心絞痛或心肌梗塞型）、心臟瓣膜替換術后、各種心臟疾病導致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級及以上）、類風濕性關節炎、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小時血糖≥11.1MMOL/L）、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染、慢性病毒性肝炎（伴肝功能損害）、高血壓2級及以上（伴有心、腦、腎或血管損害）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、腦血管疾病（腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及腦占位性病變后遺癥期。
二類包括：精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、惡性腫瘤（非放、化療治療）、惡性腫瘤（放療、化療）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）、腎臟及骨髓移植術后（藥物治療）及泌尿系統結石（體外碎石治療）。
（二）參保人患有一類特定門診疾病時，可按以下程序辦理特定門診申報、就醫、待遇申領及結算手續：
1.由指定門診就醫點為參保人提出特定門診申請，交本鎮（街）社區衛生服務中心進行病情確認，符合條件的報社會保險經辦機構（以下簡稱“社保經辦機構”）核定備案。
2.申請一類特定門診待遇的參保人在申報特定門診就診醫藥機構時，須選擇指定門診就醫點及本鎮（街）社區衛生服務中心作為“特定門診指定就診機構”，同時可再選擇兩家定點醫療機構和一家定點零售藥店作為“特定門診選定醫藥機構”。參保人應先在特定門診指定就診機構就醫，并在現場辦理結算手續，因病情需要，經特定門診指定就診機構同意，可到特定門診選定醫藥機構就診購藥。
3.在特定門診選定醫藥機構發生的符合規定的特定門診醫療費用，參保人憑有關醫療收費收據（發票）原件、醫療收費明細清單、門診病歷、檢查及化驗結果報告單復印件等相關資料返回特定門診指定就診機構辦理待遇申領手續。收費高于我市醫療收費標準的，按我市醫療收費標準計算基本醫療費；不超過我市醫療收費標準的，按實際發生的醫療費用計算基本醫療費。
4.2008年10月1日前已享受一類特定門診待遇的參保人，特定門診就醫、待遇申領及結算手續從2009年1月1日起按上述規定執行。
（三）參保人患有二類特定門診疾病，或同時患有一類、二類特定門診疾病時，按原規定程序到社保經辦機構或定點醫療機構辦理特定門診申報、就醫、待遇申領及結算手續。
（四）參保人未經特定門診指定就診機構同意自行到其他醫藥機構就醫購藥，或超出特定門診病種年度基本醫療費限額的特定門診費用，統籌基金不予支付。
（五）社保經辦機構應加強對特定門診申報、續審、日常待遇審核力度，對參保人申報情況需進一步核實的，應要求參保人提供進一步的申報資料或到指定的醫療機構進行復查確認，參保人及醫療機構必須配合，查實有弄虛作假行為的，依有關規定處理。
（六）2009年1月1日起特定門診實行聯網現場結算，已發放的特定門診卡終止使用。
五、就醫規定及醫保待遇申報手續
（一）參保人就醫及定點醫療機構提供服務時，應遵守以下規定：
1.定點醫療機構應遵循基本醫療因病施治、合理用藥、遏制浪費的原則為參保人提供醫療服務。診治用藥盡可能使用藥品目錄及診療項目范圍內藥品和診療項目，嚴格掌握藥量，門診急性病一般不超過三日量，慢性病一般不超過七日量，特定門診疾病一般不超過一個月量。
參保人須尊重醫務人員合理合規的診療行為，不得提出不合理的診療、用藥或以藥換藥、以藥換物、套取現金等要求。
2.參保人應主動出示本人社會保險卡、身份證或其他有效身份證明材料；定點醫療機構應認真核對參保人身份及相關資料。
3.參保人應支付按規定由個人承擔的費用；定點醫療機構及時為符合規定的參保人辦理醫療費用結算手續。
（二）參保人需要轉診的，由指定門診就醫點主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由，向參保人提供《東莞市社會基本醫療保險門診轉診證明》，同時報社保經辦機構備案。
（三）參保人在本鎮（街）社區衛生服務中心發生的符合規定的門診搶救及急診費用，由參保人在社區衛生服務中心辦理現場結算。
（四）以下情況發生的基本醫療費，先由參保人墊付，在就醫后30天內返回指定門診就醫點辦理待遇申領手續：
1.符合規定的轉診；
2.在指定門診就醫點及本鎮（街）社區衛生服務中心以外的市內醫療機構門診搶救；
3.因設備故障不能及時在指定門診就醫點辦理結算手續的；
4.參保身份不明確，當時不能在指定門診就醫點辦理結算手續，經確認后可以享受醫保待遇的。
返回指定門診就醫點辦理待遇申領手續時需提供以下資料：醫療收費收據（發票）原件、門診病歷、醫療收費明細清單（門診處方復印件）、門診轉診證明（僅限轉診患者）、檢查及化驗結果報告單復印件、社會保險卡、身份證等有關資料。
六、本通知自2008年7月1日實施，其中門診部分從2008年10月1日起執行。綜合基本醫療保險有關事項按原辦法執行，其余參保人住院及特定門診就醫管理、支付范圍、待遇申領及結算手續等未重新規定事項按原職工基本醫療保險和農（居）民基本醫療保險有關規定執行。
特此通知。
二OO八年五月六日 |