第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《南陽市人民政府關(guān)于印發(fā)南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知》(宛政〔2000〕100號(hào))，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是指由用人單位、參保職工(包括退休人員、下崗職工、失業(yè)人員)雙方共同籌資，建立大額醫(yī)療費(fèi)用基金，用于支付參保人員發(fā)生的超出統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

第三條  本辦法適用范圍和對(duì)象與《暫行規(guī)定》一致。

第四條  我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有用人單位和職工個(gè)人，都必須參加大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。

第五條  市勞動(dòng)保障行政部門是城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的主管部門。其主管職責(zé)是：制定職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法及配套政策，并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施；對(duì)醫(yī)、患、保之間發(fā)生的有關(guān)爭議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。

第六條  市醫(yī)療保險(xiǎn)中心是職工大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)職工大額醫(yī)療費(fèi)用的籌集與支付。

第二章 大額醫(yī)療費(fèi)用的籌集和管理

第七條  大額醫(yī)療費(fèi)用基金按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)籌資，用人單位和參保人員個(gè)人各負(fù)擔(dān)50%。個(gè)負(fù)負(fù)擔(dān)部分由單位從其工資或退休費(fèi)中代扣代繳或由市醫(yī)療保險(xiǎn)中心從其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中直接劃轉(zhuǎn)。單位負(fù)擔(dān)部分籌資渠道為：  (一)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中提取繳納；  (二)實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中提取繳納；  (三)沒有享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和沒有實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企、事業(yè)單位，從勞保福利費(fèi)中解決。  (四)國有企業(yè)下崗職工由其本單位再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納；  (五)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員從失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)；  (六)用人單位破產(chǎn)、撤銷時(shí)，由原單位按大額醫(yī)療費(fèi)年籌資標(biāo)準(zhǔn)為其退休人員一次性繳納10年的大額醫(yī)療費(fèi)用基金。

第八條  大額醫(yī)療費(fèi)用基金由用人單位每年7月份向市醫(yī)療保險(xiǎn)中心一次性繳納，市醫(yī)療保險(xiǎn)中心也可委托銀行代扣代繳。新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工(包括新招收、非同一統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)入職工、退休人員、下崗職工、失業(yè)人員)，自參保當(dāng)月和用人單位分別一次性繳納全年的大額醫(yī)療費(fèi)用基金，次月起享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。  參保人員失去基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件時(shí)，從次月一日起終止享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

第九條  用人單位不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費(fèi)用基金可暫停其職工享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》(國務(wù)院令第259號(hào))的有關(guān)規(guī)定處理。

第十條  個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)滿五年以上的人員，執(zhí)行本辦法。

第十一條  《暫行規(guī)定》及配套辦法適用于大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法。

第十二條  大額醫(yī)療費(fèi)用基金由市醫(yī)療保險(xiǎn)中心統(tǒng)一籌集，單獨(dú)列帳管理。

第三章 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的待遇和支付

第十三條  享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的條件和待遇：參保人員住院及重癥慢性病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)全年累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，符合《暫行規(guī)定》中統(tǒng)籌基金支付條件的，由大額醫(yī)療費(fèi)用基金支付85%，每人每年度由大額醫(yī)療費(fèi)用支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為12萬元。超過大額醫(yī)療費(fèi)用基金支付最高限額的醫(yī)療費(fèi)用可通過商業(yè)保險(xiǎn)途徑解決。

第十四條  大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍應(yīng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍。

第十五條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)告知市醫(yī)保中心，市醫(yī)保中心經(jīng)審核后，按照大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定記帳，保證患者繼續(xù)治療。參保職工在繼續(xù)治療期間，需預(yù)付個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。治療終結(jié)后，除應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)外，由醫(yī)保中心按規(guī)定直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。市勞動(dòng)保障行政部門要定期對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)的使用進(jìn)行審查。

第十六條 參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)和異地安置發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助條件時(shí)，由參保人員憑大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助申請(qǐng)表、醫(yī)療保險(xiǎn) IC卡、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和住院醫(yī)囑或一日清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)分割單以及其它相關(guān)的證明和資料，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審定后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)中心在30日內(nèi)辦理支付手續(xù)。

第十七條  參保人員應(yīng)先墊付大額醫(yī)療費(fèi)用，墊付確有困難的，可向市醫(yī)療保險(xiǎn)中心申請(qǐng)預(yù)結(jié)。

第四章 附 則

第十八條  勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)大額醫(yī)療費(fèi)用基金的運(yùn)行情況，對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用基金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付最高限額等提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十九條  本辦法由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十條  本辦法與《南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》同時(shí)配套實(shí)施。

第二十一條  兩區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行。