標(biāo)題：	關(guān)于印發(fā)《臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍》的通知           2009-07-01 臺(tái)州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 臺(tái)政發(fā)〔2001〕85號(hào)    浙江省臺(tái)州市
內(nèi)容：	各區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障局，市直有關(guān)單位： 根據(jù)《臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》、《臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則》（臺(tái)政發(fā)〔2001〕85號(hào)）和《臺(tái)州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于降低部分特殊病種患者個(gè)人負(fù)擔(dān)和進(jìn)一步規(guī)范參保人員醫(yī)療行為的通知》（臺(tái)勞社醫(yī)〔2003〕51號(hào)），為規(guī)范特殊病種診斷和治療行為，現(xiàn)將《臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍》印發(fā)給你們，并提出如下意見，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 一、為降低部分長(zhǎng)期患病參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，經(jīng)研究，決定將糖尿病、高血壓列為特殊病種范圍（享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參保人員患糖尿病、高血壓的不列入特殊病種對(duì)象范圍，其門診醫(yī)療費(fèi)用按原規(guī)定報(bào)銷）。 二、參保人員患有特殊病種需門診醫(yī)療的，持市區(qū)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神病的憑專科醫(yī)院）審核的《臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種診斷證明及門診治療審批表》（一式二份）、近兩年的病歷資料、相應(yīng)的檢查（化驗(yàn)）結(jié)果、具體治療方案，以及參保人員的《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》和醫(yī)保IC卡到市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。經(jīng)審核符合條件的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心核發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種專用證歷本》，并由參保人員擇定一家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院作為特殊病種門診治療指定醫(yī)院。 三、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定執(zhí)行。特殊病種門診醫(yī)療范圍外的門診醫(yī)療費(fèi)用不納入住院統(tǒng)籌基金支付。 四、納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用以醫(yī)保年度（當(dāng)年7月1日至次年6月30日，下同）為一個(gè)結(jié)算周期。其特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按《臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》支付，其中屬于住院統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。 五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)持《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種專用證歷本》就醫(yī)者的處方單獨(dú)管理，并據(jù)實(shí)提供檢查治療的費(fèi)用明細(xì)清單。 六、特殊病種門診一年為一個(gè)治療期，期滿后需辦理延期手續(xù)。 七、本通知自2009年7月1日起執(zhí)行。 特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍 （一） 惡性腫瘤門診放療、化療 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確并有下列輔助依據(jù)之一確診的惡性腫瘤。 （1）組織學(xué)診斷 （2）細(xì)胞學(xué)診斷 （3）影像學(xué)診斷 2、治療范圍： （1）門診放療。 （2）門診化療：限于西藥“抗腫瘤藥物”。 （3）中成藥：限于中成藥“腫瘤用藥”。 （4）中草藥：限于本病。 （5）其他用藥：晚期鎮(zhèn)痛藥，生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥，止吐藥（限甲類或高催吐放化療類），下丘腦垂體激素藥（限前列腺癌術(shù)后使用同類藥），甲狀腺片（限甲狀腺癌術(shù)后），甲狀旁腺及鈣代謝調(diào)節(jié)藥（限骨惡性腫瘤或惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移）。 3、檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化篩查常規(guī)（限于門診放化療前后期間）。 （二）重癥尿毒癥門診透析治療 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥需要透析的病人。 2、治療范圍： （1）門診血液透析（包括肝素）。 （2）門診腹膜透析（包括腹透液）。 （3）復(fù)方a-酮酸、抗貧血藥。 3、檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化篩查常規(guī)（次/1-2月），胸片、心超、乙肝、丙肝（次/6個(gè)月）。 （三）組織器官移植后門診抗排異治療 1、治療范圍： （1）抗排異治療： A、環(huán)孢素（膠囊、溶液劑、注射劑） B、硫唑嘌呤 C、潑尼松 D、嗎替麥考酚酯（片劑、膠囊劑） E、他克莫司（片劑、膠囊劑） 2、檢驗(yàn)（次/1-2月）：血環(huán)孢素濃度、他克莫司濃度測(cè)定、血常規(guī)、生化篩查常規(guī)、尿常規(guī)。 （四）失代償期肝硬化 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為失代償期肝硬化需門診繼續(xù)治療。 2、治療范圍： （1）西藥：護(hù)肝藥，利尿劑，降門脈高壓藥，β受體阻滯劑、生物制劑。 （3）中草藥：限于本病。 3、檢查：血常規(guī)、肝功能（次/月），B超（次/3-6月）。 （五）再生障礙性貧血 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為再生障礙性貧血需門診繼續(xù)治療者。 2、治療范圍： （1）西藥：雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素、碳酸鋰、利血生、氨肽素、鯊肝醇、環(huán)孢素。 （2）中草藥：限于本病。 （3）輔助治療：輸血。 3、檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化篩查常規(guī)（次/月），骨穿、骨髓活檢（次/3-6月）。 （六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡需門診繼續(xù)治療者。 2、治療范圍： （1）非甾體類抗炎藥：如水楊酸類、消炎痛片。 （2）羥氯喹。 （3）腎上腺皮質(zhì)激素：如潑尼松。 （4）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。 （5）雷公藤總苷。 （6）中草藥：限于本病。 3、檢驗(yàn)：血、尿常規(guī)、血沉、生化篩查常規(guī)（次/月），免疫系列、抗核抗體系列（次/3月）。 （七）精神病 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診精神病需門診繼續(xù)治療者。 2、治療原則： （1）規(guī)范內(nèi)抗精神病藥治療。 （2）中成藥：柏子養(yǎng)心丸、天王補(bǔ)心丸、七葉神安片、逍遙丸、蘇合香丸。 （3）中草藥：限于本病。 3、檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化篩查常規(guī)（次/3月） （八）血友病 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診血友病需門診繼續(xù)治療者。 2、治療范圍： （1）局部止血療法：纖維蛋白泡沫、明膠海綿、凝血酶、腎上腺素等； （2）替代療法：血漿、冷沉淀物、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ； （3）其他藥物治療：抑制纖維蛋白溶解藥物、達(dá)那唑、腎上腺皮質(zhì)激素； 3、檢驗(yàn)：Ⅷ因子活性測(cè)定、Ⅸ因子活性測(cè)定、部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定、VWS抗原測(cè)定。 （九）糖尿病（并發(fā)以下情況之一者） 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診糖尿病且并發(fā)以下情況之一者： （1）糖尿病心臟病變：提示心肌損害、嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大及心功能不全二級(jí)以上等（有心電圖、X線診斷、心超）。 （2）糖尿病腎臟病變。 （3）糖尿病眼底病變：視網(wǎng)膜病變引起視力減退，達(dá)到病退標(biāo)準(zhǔn)。 （4）糖尿病周圍神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變引起功能障礙，需有電生理檢查依據(jù)。 （5）合并感染：僅指合并活動(dòng)性肺結(jié)核。 （6）糖尿病足壞疽者。 2、治療范圍： （1）口服降糖藥物治療； （2）胰島素治療。 3、檢驗(yàn)：血糖、尿常規(guī)、血脂常規(guī)。 （十）高血壓病有心、腦、腎、眼底并發(fā)癥之一者 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診為高血壓病，并有下列一項(xiàng)者： （1）腦血管意外。 （2）心力衰竭。 （3）腎功能衰竭。 （4）眼底出血或滲出，伴有或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。 2、治療范圍：降壓藥。 二○○九年六月九日
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