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第一章
總則
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第一條
為建立健全多層次醫療保障體系，切實保障城鎮居民基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
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第二條
不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的本市非從業城鎮居民適用本辦法。具體包括：
（一）托幼機構在冊兒童、中小學在校學生（含職業高中、中專、技校學生）和其他未滿18 周歲的少年兒童（以下統稱未成年居民）；
（二）男年滿60 周歲、女年滿55 周歲的居民（以下統稱老年居民）；
（三）其他非從業城鎮居民（以下簡稱一般居民）。
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第三條
建立城鎮居民基本醫療保險制度遵循以下原則：
（一）醫療保障水平與社會經濟發展水平相適應；
（二）低費率、廣覆蓋、保大病；
（三）政府引導、自愿參保；
（四）參保人員權利與義務相對等；
（五）醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余；
（六）與城鎮職工基本醫療保險和社會醫療救助等政策統籌兼顧、相互銜接、協調發展；
（七）屬地管理。
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第四條
城鎮居民基本醫療保險實行分級統籌。環翠區、高技術產業開發區和經濟技術開發區范圍內實行市級統籌；榮成市、文登市和乳山市各自統籌。
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第五條
勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責制定相關配套政策，會同有關部門加強指導和協調；城鎮居民基本醫療保險的經辦工作由城鎮職工基本醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責。鎮（街道辦事處）、村（居）委會負責城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳、參保登記、保險費收繳以及相關醫療服務等工作。環翠區政府及高技術產業開發區、經濟技術開發區管委協助做好市區范圍內城鎮居民基本醫療保險的組織實施工作。
發展改革部門負責將城鎮居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，并督促落實。
財政部門負責會同有關部門制定城鎮居民基本醫療保險的財政補助政策，做好預算安排、資金撥付和基金監管等工作。
衛生部門負責會同有關部門制定醫療機構管理的配套文件，加強對醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險相關政策情況的監督工作，為城鎮居民基本醫療保險提供優質服務。
公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，并制定確認城鎮居民身份的具體辦法。
教育部門負責組織協調在校學生統一參保繳費。
民政部門負責協助做好低保對象參保的組織實施工作。
殘疾人聯合會負責協助做好殘疾人參保等工作。
審計、食品藥品監管、物價等部門按照各自職責，配合勞動保障部門共同做好城鎮居民基本醫療保險的有關工作。
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第二章
基金籌集
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第六條
城鎮居民醫療保險基金（以下簡稱醫療保險基金）的籌集包括以下渠道：
（一）參保人員個人繳納的基本醫療保險費；
（二）財政補助資金；
（三）社會捐助資金；
（四）基金利息收入；
（五）從其它渠道籌集的資金。
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第七條
醫療保險基金按下列標準籌集：
（一）未成年居民按每人每年90 元的標準籌集。其中，個人繳納30 元，財政補助60 元；未成年居民中的重度殘疾人和城鎮低保對象每人每年繳納10 元，財政補助80 元。
（二）成年居民按每人每年300 元的標準籌集。其中，老年居民每人每年繳納180 元，財政補助120 元；一般居民每人每年繳納230 元，財政補助70 元；成年居民中的重度殘疾人和低保對象每人每年繳納40 元，財政補助260 元。
按上述補貼標準，省、市兩級財政補助50%，各市區、開發區財政補助50%。
榮成市、文登市和乳山市可以根據當地實際確定基金籌集標準。
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第八條
城鎮居民醫療保險費的代收按下列方式進行：
（一）在校學生、托幼機構在冊兒童，由所在學校、托幼機構負責代收；
（二）其他參保居民由其戶籍所在地或居住地的鎮（街道）勞動保障服務機構負責代收。
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第九條
各收繳單位應做好城鎮居民醫療保險費收繳、醫療保險政策宣傳、參保登記和變更、參保資料保管、協助經辦機構做好參保信息確認等工作，并及時將城鎮居民醫療保險費移交經辦機構，不得截留、挪用。
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第十條
有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加城鎮居民醫療保險個人繳費部分給予補助。城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶有結余的，可用于為其父母、配偶、子女參保繳費。個人繳費和單位補助資金執行國家稅收鼓勵政策。
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第十一條
城鎮居民參加醫療保險后需連續足額繳費，醫療保險費按年度繳納。城鎮居民個人繳費部分應于每年第一季度一次性繳納。
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第十二條
各級財政補助資金應按年度列入財政預算，并及時、足額劃入城鎮居民醫療保險基金專戶。
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第三章
醫療保險待遇
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第十三條
城鎮居民基本醫療保險繳費期為每年第一季度。繳費期限內參保繳費的，自參保次月起，享受城鎮居民基本醫療保險待遇。不按時連續足額繳費的，視為中斷參保，中斷或欠繳期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。再次參保時，需待繳費3 個月后享受醫療保險待遇。
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第十四條
醫療保險基金支付住院醫療費用的起付標準為：一級醫院300 元、二級醫院500 元、三級醫院800 元。在一個自然年度內，參保人員第一、二次住院設起付標準，從第三次住院起不設起付標準。
城鎮居民醫療保險基金支付住院醫療費用的年度支付限額為3 萬元。超過最高支付限額的醫療費用，通過建立大額醫療救助金解決。具體辦法由市勞動保障部門會同有關部門另行制定。
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第十五條
一個自然年度內，參保人員發生的住院醫療費用，醫療保險基金按下列標準支付：
（一）超過起付標準至1 萬元部分，支付比例分別為：一級醫院60%、二級醫院55%、三級醫院50%；
（二）超過1 萬元至3 萬元部分，支付比例分別為：一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院50%。
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第十六條
城鎮居民連續參保繳費且未發生住院醫療費超過5 年的，醫療保險基金支付比例提高5 個百分點；超過10 年的，提高10 個百分點。
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第十七條
參保人員經定點醫療機構及經辦機構批準，在統籌區域外醫院住院發生的醫療費用，需先由個人負擔20%，其余部分，再由醫療保險基金按三級醫院的起付標準和支付比例支付。
參保人員特殊醫療（包括特殊檢查、特殊治療、特殊藥品）費用，需先由個人負擔一定比例，其余部分，再按本辦法規定的相應比例由醫療保險基金支付。具體辦法另行制定。
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第十八條
參保人員患有門診特定病種在定點醫療機構門診治療的，起付標準為300 元；其起付標準以上的門診醫療費用，按相應級別醫院住院醫療費用的支付比例由醫療保險基金支付，并實行定額管理。定額標準和具體管理辦法由勞動保障部門另行制定。
門診特定病種有：惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭門診透析治療、器官移植手術后抗排異治療和慢性肝炎。
市勞動保障部門對門診特定病種范圍，可根據基金支付能力適時進行調整。
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第十九條
參保人員發生無責任人的意外傷害事故，其醫療費用納入城鎮居民醫療保險基金支付范圍。其門診醫療費用，超過100 元以上的部分由醫療保險基金支付60%，一個年度最高支付2000 元。住院醫療費用按本辦法的有關規定執行。
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第二十條
參保人員患有國家認定的甲類傳染病和大規模流行疾病發生的醫療費用，由當地政府（管委）另行解決。
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第二十一條
參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、美容、整形、吸毒戒毒、醫療事故等以及在港、澳、臺地區和境外發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
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第四章
醫療保險管理
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第二十二條
城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施項目范圍，參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。超出目錄范圍的費用，醫療保險基金不予支付。
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第二十三條
城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療制度。定點醫療機構由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定并向社會公布，由經辦機構與其簽定醫療服務協議，明確各自的權利和義務。
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第二十四條
參保人員應按個人意愿，從公布的定點醫療機構中選擇一處作為本人的合同醫院。合同醫院每年年底選擇一次，選定后一年不變。在下一年度，參保人員可根據本人情況變更合同醫院。參保人員應持《威海市城鎮居民基本醫療保險證》（或身份證）和社會保障卡到合同醫院就醫。
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第二十五條
各統籌地區要結合實際，制定切實可行的支付結算辦法和管理措施，建立約束機制，通過協議明確對定點醫療機構的獎懲辦法，加強醫療行為管理，保障參保人員的合法權益。
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第二十六條
定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。
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第二十七條
勞動保障部門及經辦機構應經常檢查定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定的情況，并根據需要審驗其診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料。定點醫療機構應當積極配合。
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第二十八條
參保人員因病情危急到非合同醫院住院的，應自住院之日起3 日內向合同醫院報告。病情穩定后，應按合同醫院要求轉回合同醫院繼續治療。擅自在非合同醫院住院發生的醫療費用，合同醫院不予支付。
因病情需要轉往合同醫院以外檢查、治療的，需經合同醫院批準；其中轉往統籌區域外的，需由合同醫院提出申請，報經辦機構批準。
經批準在非合同醫院發生的醫療費用，由患者與經治醫院結算。結算后，由合同醫院根據經治醫院的級別，按規定的支付標準給予報銷。
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第五章
基金管理和監督
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第二十九條
醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，單獨列帳，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
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第三十條
醫療保險基金按城鎮職工基本醫療保險基金的銀行計息辦法計息。
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第三十一條
醫療保險基金的利息收入并入醫療保險基金。
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第三十二條
醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
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第三十三條
經辦機構負責醫療保險基金預決算草案的編制、基金的籌集、基金的會計核算和醫療費用的結算給付等工作。
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第三十四條
經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強醫療保險基金收支管理，并接受勞動保障、財政、審計等行政部門的監督檢查。
經辦機構的事業經費由各級財政預算解決，不得從醫療保險基金中提取。
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第三十五條
各級勞動保障部門負責監督檢查醫療保險基金的籌集、管理和使用情況，審核經辦機構編制的醫療保險基金預決算草案。
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第三十六條
各級財政部門負責醫療保險基金財政專戶核算工作，加強基金收入戶和支出戶管理，審定基金預決算，審核批復經辦機構基金用款計劃。
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第三十七條
審計部門對醫療保險基金收支和管理情況進行審計監督。
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第三十八條
各級勞動保障部門應建立城鎮居民醫療保險社會監督委員會，負責對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行情況進行社會監督。
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第六章
法律責任
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第三十九條
參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，由勞動保障部門責令退還，視情節輕重給予通報批評；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第四十條
定點醫療機構違反本辦法，采取冒名頂替、掛床住院、偽造醫療文書等手段騙取醫療保險基金或損害參保人員合法權益的，按照醫療服務協議條款扣除違規費用，并由勞動保障部門給予通報批評、限期整改或暫停定點資格等處理；情節嚴重的，取消其醫療保險定點資格，一年內不得重新定點。對定點醫療機構負責人，有關部門可依法予以處理。
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第四十一條
定點醫療機構工作人員伙同他人騙取醫療保險基金或不認真確認參保人員身份造成醫療保險基金流失的，由勞動保障部門責令追回發生的費用，并按本辦法第四十條規定對定點醫療機構進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第四十二條
當事人對勞動保障部門做出的處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行處理決定的，由勞動保障部門依法申請人民法院強制執行。
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第四十三條
勞動保障部門、經辦機構的工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保人員合法權益，或者造成醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第七章
附則
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第四十四條
隨著經濟發展和城鎮居民醫療消費水平的提高，適時調整城鎮居民醫療保險的基金籌集標準和待遇水平。調整時由統籌地區勞動保障部門會同有關部門提出具體方案，報同級政府批準后實施。榮成市、文登市和乳山市調整方案，須先經市勞動保障部門同意。
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第四十五條
本辦法相關的具體管理規定，由市勞動保障部門會同有關部門制定。
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第四十六條
本辦法由威海市勞動和社會保障局負責解釋。
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第四十七條
本辦法自2008 年1 月1 日起施行。施行時有關部門應做好與以前有關政策規定的銜接。已按我市以前有關規定參加基本醫療保險的城鎮居民，可根據本人意愿，改按本辦法繼續參加城鎮居民基本醫療保險。具體辦法由市勞動保障部門會同有關部門另行制定。
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