第一章 總則

第一條 離休干部醫藥費保障機制按照“單位盡責、社會統籌、財政支持、加強管理”的原則，實行權責結合，監管分開。對離休干部這一特殊群體采取特殊政策和特殊辦法，確保離休干部醫藥費在制度規定范圍內實報實銷。

第二條 市屬黨政群機關、市屬企事業單位的離休干部、六級（原二等乙級）以上革命傷殘軍人均納入離休干部醫藥費統籌范圍。

第二章 離休干部醫藥統籌費的籌集

第三條 離休干部醫藥統籌費由離休干部所在單位直接向醫療保險管理中心繳納。離休干部個人不繳納醫藥統籌費。

第四條 單位繳納的離休干部醫藥統籌費全部用于建立離休干部醫療統籌。

第五條 離休干部醫藥費實行財政收支兩條線管理，專戶儲存，專款專用。

第六條 繳費辦法及標準：離休干部醫藥統籌費采取按年度繳費和一次性繳費相結合的辦法。 分年度繳費的黨政群機關單位及財政撥款的事業單位按每人每年12000元繳納；企業和自收自支的事業單位按8500元繳納。該繳費標準以后每年由市離休干部醫藥費統籌領導小組根據醫藥費增減幅度適當調整。     破產改制單位一次性繳費。按照《中共襄樊市委、襄樊市人民政府關于加快市直國有企業改革的若干意見》（襄發[2003]10號）文件，市屬破產（改制）企業以上年度離休干部人均醫藥費為標準，一次性為每名離休人員和達到退休年齡，已辦理退休手續的六級（原二等乙級）以上革命傷殘軍人交清10年統籌費，即50000元（從繳費時間算）。對于未達到退休年齡，沒有辦理退休手續的六級（原二等乙級）以上革命傷殘軍人，企業在破產改制時，按規定的標準預留至法定退休年齡后10年。當年破產改制單位如果預留資金不能按時到位，應先按年度繳費辦法繳費。破產單位資產變現不足以繳納離休干部醫藥統籌費的，由市財政補助解決。

第七條 離休干部醫療費列支渠道：     1、事業單位：列“事業支出”的“社會保障費”支出。     2、企業單位：列“勞動保險費”支出。     3、黨政群機關單位：列“補助支出”支出。

第八條 繳費時間：按年度繳費的單位每年3月底前一次性繳足當年離休干部醫藥統籌費。逾期不繳齊的單位，離休干部發生的醫藥費由單位自己負擔。

第九條 離休干部醫藥費用要力求做到收支平衡。當年結余結轉下年度使用。

第十條 單位繳費前后須到市醫療保險管理中心辦理以下手續：     1、填報離休統籌人員花名冊；     2、攜帶離休干部榮譽證或革命傷殘軍人證原件及復印件；     3、離休統籌人員身份證原件及復印件；     4、離休統籌人員近期1寸彩色免冠照片1張；     5、領取離休干部醫療證和專用病歷處方本；     6、當離休干部發生增減變動時，所在單位憑有關證件及時到市醫療保險管理中心辦理變更手續。

第三章 離休干部的就醫管理

第十一條 市醫療保險管理中心為離休干部建立個人醫療臺帳，用于記載離休干部個人門診及住院醫療費用支出情況。

第十二條 對離休干部就醫實行定點管理，在城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構基礎上單獨劃定離休干部定點醫院。不得將盈利性、私人承包、嚴重違規以及不符合條件的醫院做為定點機構，邊遠地區可根據實際情況設立定點門診。離休干部在零售藥店購藥的費用自理。如果離休干部因治療需要某種特殊藥品，定點醫院沒有這種藥而又無其他藥品替代，可在經市醫保中心指定的零售藥店購買并按規定報銷。

第十三條 離休干部就醫時使用專用病歷本、三聯處方就診。

第十四條 門診就醫：離休干部持“離休干部醫療證”在定點醫療機構就醫，急性病處方藥量不超過3－7天，慢性病處方藥量不超過7－15天，同一種疾病使用同一類藥品同一劑型時不得超過兩種，單次處方值不超過200元，患有多種疾病或特殊疾病的，單次處方值限額可放寬到250元。其費用先由離休干部個人墊付，憑病歷、處方、有效發票，由離休干部所在單位經辦人員統一到市醫療保險管理中心審核報銷，報銷時間為每月1—15日。

第十五條 住院就醫：離休干部交押離休干部醫療證并預交一定的費用（用于住院后可能發生的自付費用），即可辦理住院手續。住院期間接受市醫療保險管理中心的管理，住院費用除個人自付部分外，其余費用由市醫療保險管理中心與醫院直接結算。離休干部住院檢查、治療、用藥清單必須經本人或代理人簽字方可有效。住院床位費實行定額管理，即副廳級及以上離休干部控制在30元以內，其他的離休干部控制在20元以內，超出部分由經治醫院負擔。出院帶藥一般不超過7日量。離休干部住院期間發生的門診費用（急診費用除外）不予報銷。

第十六條 運用大型醫療設備檢查治療，如X—射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀（TCD）及單價在200元以上的檢查項目等；進行血液透析、腹膜透析、體外震波碎石與呼吸機、高壓氧治療、心臟激光打孔，抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目及24小時以上監護、安裝各種人造器官、電視腹腔鏡手術、胸導管手術、體外反搏、射頻治療及單價200元以上的治療項目；使用《藥品目錄》中進口或貴重（最小制劑規格片、丸、粒、包、支、瓶等單位在100元以上的藥品）藥品，由經治醫生申請，科主任同意，定點醫療機構醫保辦審核，同時經市醫療保險管理中心審批同意后方可進行（急診可先檢查治療，后審批）。

第十七條 因本市醫療條件所限而無法確診或治療的疾病需轉往上一級醫院診治的，須由經治醫生提出轉診意見，科主任簽字，定點醫院醫保辦驗證審核，持離休干部轉診單及所在單位介紹信到市醫療保險管理中心辦理轉診手續。擅自轉院者，費用自理。

第十八條 離休干部市外轉院或赴外地探親期間患病，可在當地公辦醫保定點醫療機構診治。住院后要在48小時內通知所在單位，所在單位須在接到通知的24小時內向市醫療保險管理中心報告備案。其醫療費由離休干部所在單位憑病歷、處方、“一日清單”明細表、有效發票及單位證明統一到市醫療保險管理中心審核報銷。

第十九條 離休干部因患重病行動不便者，由離休干部本人或代理人提出申請，經治醫生、科主任同意，院醫保辦簽署意見，報市醫療保險管理中心審批后，可設家庭病床。家庭病床一個療程一般不得超過一個月，如因病情確實需要延長家庭病床診療時間的，須重新申請辦理家庭病床診療手續。設家庭病床期間，患者不得再在其他醫療機構發生醫療費用。

第二十條 異地安置或常年異地居住的離休干部，可以在居住地選定1-2家公辦醫保定點醫療機構作為定點就診醫院，并在我市醫療保險經辦機構辦理異地居住備案手續。醫療費用先由個人或單位墊付，而后由離休干部所在單位將醫療費用單據和其他相關資料報市醫療保險中心審核報銷。非定點醫院發生的費用不予報銷。

第四章 離休干部用藥范圍、醫療服務項目及費用支付辦法

第二十一條 離休干部用藥范圍、醫療服務項目均按照《湖北省基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）及《襄樊市醫療服務收費標準》中的服務項目執行。

第二十二條 經醫療保險管理中心核準的特殊檢查和特殊治療費用，離休干部自付15%；未經醫療保險管理中心審核批準的，費用自負。離休干部門診及住院使用《藥品目錄》以外藥品（包括血液制品）的費用由離休干部自付50%。安裝人造器官使用國產材料個人自付15%，進口材料個人自付20%。急危重癥搶救使用目錄外（包括血液制品）藥品的，個人自付10%。需進行血液透析和腹膜透析治療的患者，可到市醫保中心指定的定點醫院治療，治療費由市醫保中心結算，個人不再承擔。

第五章 管理、服務機構及其職責

第二十三條 相關部門職責：     1、組織部、老干部局負責做好離休干部醫保統籌的日常協調工作；     2、財政局負責對離休干部醫療費統籌資金收支情況進行監督檢查，配合制定醫療費統籌資金管理辦法；     3、勞動保障部門負責統籌資金的收繳、管理和使用；     4、衛生局負責定點醫療機構的監督管理，建立健全各項醫療管理制度，提供優質服務。

第二十四條 市醫療保險管理中心職責：     1、負責離休干部醫療費用的收繳、營運、支付和管理；     2、編制離休干部醫藥統籌年度預、決算，并上報市直離休干部醫藥費統籌領導小組審核；     3、確定離休干部定點醫療機構；     4、解答離休干部醫療管理過程中的有關問題；     5、配合有關部門對定點醫療機構的服務項目、收費標準及醫療服務質量進行檢查、考評；     6、按時上報離休干部醫藥費收支財務報表。

第二十五條 定點醫療機構職責：     1、定點醫療機構應與市醫保中心簽訂“定點醫療機構醫療服務協議書”，認真貫徹執行離休干部醫療管理政策、規定，切實做好離休干部醫療管理工作；     2、對離休干部就醫要提高服務意識，離休干部就醫免收掛號費、優先就診、優先配藥，做到精心治療和護理，合理檢查和用藥，嚴格把握入、出院指征，杜絕不合理收費，嚴格審批特檢特治和特殊用藥。自費項目由離休干部或代理人簽名，未征得離休干部同意不得使用；     3、定點醫療機構醫保辦負責辦理離休干部的醫療審核、審批、監督、服務工作，并負責監督、檢查本院各臨床科（室）對離休干部醫療管理政策、規定的執行情況；     4、配合市醫療保險管理中心及其他管理機構對離休干部的醫療服務質量等相關內容進行檢查、監督和指導。

第二十六條 離休干部所在單位職責：     1、依照離休干部醫藥費統籌管理規定，按時足額繳納離休干部醫藥統籌費；     2、及時準確報送離休干部年度花名冊及辦理有關變更手續；     3、認真做好離休干部服務工作，各單位老干部工作部門應明確專人負責離休干部就醫及費用審核。離休干部住院必須陪同護送并及時報市醫療保險管理中心備案。現金墊付的醫療費用票據應由專人收集，在規定的時間內統一到市醫療保管理中心審核報銷。及時掌握本單位離休干部的健康狀況及用藥情況，主動配合醫療保險管理中心做好離休干部的有關政策解釋工作。單位已破產（改制）的由主管部門落實專職人員做好該單位離休干部的服務管理工作，無主管部門的由市委老干部局、市民政局協調，將服務管理工作移交至離休干部居住的社區居委會負責。

第六章 獎懲辦法

第二十七條 實行年度醫藥費用獎勵制度。全年醫藥費（含門診費和住院費）在2000元以內的，獎勵2000元余額的50%給離休干部個人。次年初，由離休干部所在單位經辦人員統一到市醫療保險管理中心辦理有關領款手續。若單位欠費，按照單位的繳費比例計算獎勵比例。

第二十八條 對離休干部醫藥費自付部分達到一定數額的，年終給予一次性補貼。其辦法是：一年內個人自付額超過2000元不足3000元的，統籌金為其補貼超過2000元以上部分的50%；個人自付額在3000元不足4000元的，統籌金為其補貼3000元以上部分的80%；個人自付超過4000元的，超過部分均由統籌金補貼。上述辦法分段計算。若單位欠費，按照單位的繳費比例計算補貼比例。

第二十九條 離休干部所在單位違反本《細則》，不繳納或拖欠離休干部醫療統籌費的，欠費期間的醫療費用由本單位負責，市醫療保險管理中心停止支付離休干部醫療費用，并采取如下強制措施：     1、由勞動和社會保障部門督辦限期繳納，下達限期繳納通知書，逾期仍不繳納的，除補繳所欠數額外，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金（滯納金并入離休干部醫藥費統籌專項經費）。拒不繳納的，由勞動和社會保障部門申請人民法院強制征繳。     2、單位領導班子及成員或是破產清算組成員不得使用或購買交通及通訊工具，已經使用或購置的，依法查封或拍賣。     3、對拒不繳費的單位領導在全市通報批評，有違紀行為的，視情節建議有關部門對單位主要負責人給予相應的紀律處分。

第三十條 離休干部所在單位有下列行為之一者，由市醫療保險管理中心予以通報批評，并依規整改。有違紀違法行為的，提請有關部門追究其責任人的紀律和法律責任。     1、將非離休干部列入離休干部范圍的；     2、少繳、欠繳離休干部醫藥統籌費的；     3、虛報、重報醫療費的；     4、有其他違規行為的。

第三十一條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，市離休干部醫藥費統籌領導小組辦公室委托市醫療保險管理中心向定點醫療機構追回不合理費用，并給予3-5倍的處罰，3年內不得晉級晉職：     1、將不屬于離休干部的醫療費用或開支范圍以外的醫療費用記入離休干部醫療臺帳的；     2、違反用藥規定，不按規定限量開藥、分解開藥的；     3、搭車開藥或檢查，串換藥品，不必要重復檢查的；     4、未認真核對人、證，致使離休干部醫療證被他人使用的；     5、擅自提高收費標準，增加收費項目，不執行藥品計價辦法的；     6、違反離休干部醫療管理規定，造成國家損失的其他行為。

第三十二條 市醫療保險管理中心人員工作責任心差，服務態度惡劣，濫批濫報、徇私舞弊、貪污受賄，挪用公款的，由所在單位給予行政處分，情節嚴重構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第三十三條 離休干部及其親屬若有違規，如偽造、涂改處方、串換藥品、超量開藥、虛開發票等行為，除追回已發生的不合理費用外，當年發生的醫藥費用不予報銷，并且不得享受當年獎勵補貼政策，對于造成統籌金損失的，視其情節依法追究責任人相應的行政或刑事責任。

第三十四條 建立舉報制度，設立舉報電話，對舉報離休干部醫療管理工作中的違紀、違規情況進行核實、查處。

第三十五條 對在為離休干部的醫療服務中，管理措施得當，服務優良，離休干部反映良好的定點醫療機構，醫療保險管理中心可給予適當獎勵，獎勵經費從違規扣款中支出。

第七章 附則

第三十六條 根據《關于市直離休干部醫藥費統籌工作有關問題的處理意見》（襄辦文[2003]49號）文件精神，駐我市的中央、省屬單位可按照屬地管理的原則參加所在地區離休干部醫藥費統籌。統籌費繳納標準為每人每年12000元，與醫保中心簽訂協議，年終結算后，超過12000元部分由離休干部所在單位按時補齊，結余部分結轉下年度使用。     中央省屬企業破產預留時，離休人員醫藥統籌費按《關于中央、省屬駐樊企業改制（破產）時醫療保險費預留問題的通知》（襄勞社[2005]71號）文件執行，每人每年按2萬元預留5年，一次性交由醫保中心管理，離休人員享受市直離休干部醫藥費統籌待遇。     中央省屬企業破產預留時，離休人員和達到退休年齡已辦理退休手續的六級（原二等乙級）以上革命傷殘軍人按每人100000元標準預留；對于未達到退休年齡，沒有辦理退休手續的六級（原二等乙級）以上革命傷殘軍人，按規定的標準預留至法定退休年齡后10年。

第三十七條 各縣（市）、區可根據當地實際情況參照本《細則》，制訂本地離休干部醫藥費統籌管理辦法。

第三十八條 本《細則》從下發之日起開始實施。《市直離休干部醫藥費統籌保障機制實施細則》（襄勞社[2003]9號）文件同時廢止。     附件：《襄樊市市直離休干部醫療統籌不予報銷的范圍》

附件：
襄樊市市直離休干部醫療統籌不予報銷的范圍
1、各種不屬于醫療統籌經費支付的自費藥品、異型包裝藥品以及藥用食品、日用化學品和化妝品，未經批準的外購藥品費。
2、就診病歷、統籌證工本費、伙食費、營養費、住院陪護床位費、非醫療機構規定的護理費。
3、就醫路費、擔架費、急診車費、會診費、會診醫務人員的差旅費、招待費和生活補助費、點名和預約手術費超過正常收費標準的部分，賠償費、電爐費、電話費、電視費、電冰箱費等。
4、住院病人的生活用品費、護工費、個人生活料理費、文娛活動費、體療健身費。
5、醫療咨詢費（包括心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢），暗示療法與誘導療法（精神病、癔病除外），優質優價費（指醫療設的特診及超標準床位費）、氣功費、食療費、保健按摩費、醫學研究費、人體信息診斷儀檢查費以及中風預測、健康預測、疾病預測等各種預測費。
6、非醫療保險管理中心組織的各種體檢、各類保健、預防服藥、預防接種費用。離休干部每年一次的體檢費用，由原渠道解決。
7、各種整容、美容、矯形、生理缺陷、健美的手術、治療、藥品等費用以及個人使用的矯形、健美器具的一切費用。如治療雀斑、粉刺、面部色素沉著、黑斑、鞍鼻、口吃、兔唇、腋臭、對眼、斜視的費用；單眼皮改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、面膜、按摩美容、染發、潔齒、牙列不整矯治、鑲牙、配眼鏡、裝假眼、假發、假肢、各種治療鞋、治療襪、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、拐杖等。
8、配置各種家用檢測儀（器）、家用治療儀（器）及磁療用品費用。如磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈、降壓手表等。
9、凡病人自用的診療材料和器具費用。如注射器、體溫表、膠布、棉簽、藥枕、藥墊、助聽器、健腦器、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、疝氣托、護肩、護膝、護肘帶等。
10、減肥門診、戒毒治療、性病治療費、以及屬于教學、科研和臨床驗證的一切費用。
11、根據住院病人的病情經醫療機構診斷鑒定可以出院，但拒不出院者，自醫療機構通知出院的第二天發生的一切醫療費用。
12、未經定點醫療機構介紹和醫療保險管理中心批準而自行到非定點醫療機構就醫、療養、康復的醫療費用。
13、由于打架、斗毆、酗酒、家庭糾紛致傷、自殺未遂搶救所需費用；違法亂紀、犯罪行為引起的醫療費用；交通肇事、醫療事故等造成傷殘所發生的一切費用。
14、治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費、門診處方與診斷不符的藥品費等。
15、各種保健藥品以及未經物價部門核定價格的藥品、特檢、特治。
16、因私出國、出境所發生的一切醫療費用。
17、在非定點醫療機構就診的一切費用。
18、市醫療保險管理中心規定不應在報銷范圍開支的其他費用。