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第一條
為規范和加強全市城鎮職工醫療保險和城鄉居民合作醫療保險參保人員就醫管理，根據《重慶市人民政府辦公廳關于印發重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發〔2011〕293號），及市人力資源和社會保障局等七部門印發的《重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法》（渝人社發〔2012〕23號），制定本暫行辦法。
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第二條
本市城鎮職工醫療保險參保人員和城鄉居民合作醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）就醫購藥，適用本辦法。
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第三條
參保人員到本市醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）或醫療保險定點零售藥店（以下簡稱定點藥店）就醫、購藥，應持本人社會保障卡。
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第四條
參保人員持《社會保障卡》在定點醫療機構門診就醫后，可在就醫的定點醫療機構購藥，也可憑處方到定點藥店購藥；也可持社會保障卡在定點藥店購非處方藥。
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第五條
定點醫療機構應對持卡人身份進行核驗，對享受特殊疾病門診待遇的參保人員還應核驗其《重慶市醫療保險特殊疾資格證》；對使用他人醫療保險個人賬戶資金的，還應審核并登記本人和被使用人的居民身份證原件，同時收存雙方的居民身份證復印件備查，發現無效證件或證件不齊的，不得為其提供醫保就醫購藥服務。
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第六條
定點服務機構應嚴格執行醫療原則，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規定收費。對違背醫療原則及有關規定而產生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
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第七條
定點醫療機構對參保人員診治時，應執行以下規定：
（一）《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫療保險醫療服務項目目錄》；
（二）基層醫療衛生機構執行國家和我市基本藥物制度的有關規定，按國家和我市醫改工作要求執行。
（三）進行或使用醫療保險基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應經參保人員或其家屬同意，所發生的費用由參保人員支付。
（四）使用《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費用由參保人員按規定先支付自付10%（渝人社發〔2011〕43號文件第二條規定的除外），其余由醫療保險基金和參保人員按規定比例分擔。
（五）使用《重慶市基本醫療保險醫療服務項目目錄》內部分自付費用的診療設備、醫用材料、治療項目，其費用由參保人員按規定先支付自付部分和限額外的費用后，其余由醫療保險基金和參保人員按規定比例分擔。需使用價值在600元以上的醫用材料，應經參保人員或其家屬簽字同意后使用。
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第八條
門診特殊疾病的治療實行定病種、定治療項目、定藥品范圍、定醫療機構的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑《社會保障卡》和《重慶市醫療保險特殊疾資格證》到定點醫療機構就診，其就診后取藥，可在就醫的定點醫療機構、也可持加蓋定點醫療機構專用章的處方到醫療保險特殊疾病定點零售藥店購藥。有關定點藥店要對其特殊疾病治療用藥等情況作好詳細記錄、特殊疾病處方單獨留存3年備查。
特殊疾病實行門診定點就醫。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫院和1所一級醫院作為本人特殊疾病門診定點醫療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫院為本人特殊疾病門診定點醫療機構。
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第九條
定點醫療機構應嚴格按照衛生部《處方管理辦法》規范用藥，不得超劑量和開大處方。
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第十條
對醫療保險門診特殊疾病，門診開藥可按以下規定執行：
（一）單張處方給藥劑量不超過31天的實際用量。
（二）對到市內非居住地或到市外出差、臨時居住、出國（出境）超過以上期限的，由主治醫生根據其病情和用藥情況提出適當延長處方給藥劑量天數意見，經所在醫療機構醫保辦同意后，處方生效，并報協議方的醫療保險經辦機構或人力社保局指定的機構備案。
（三）參保人員特殊疾病門診或住院，對每一最小分類下的同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈用藥按衛生部門有關規定執行。
（四）全年累計不得超過366天的量。
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第十一條
參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為限，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關的藥品）不超過5個藥物（出院不準帶肌注和靜脈藥品）且不超過7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量）。
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第十二條
定點醫療機構醫療保險部門對單項檢查（治療）費用在1000元以上的，要進行審核蓋章，并報協議方的醫療保險經辦機構備案。
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第十三條
定點醫療機構應嚴格執行出入院制度，對符合首診醫院住院條件的病人，首診醫院應按規定收治住院，不得推諉；對不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可出院治療的，應及時通知出院，嚴禁掛床住院和故意滯留病人。
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第十四條
定點醫療機構對住院的參保病人可適當收取住院預付金，最高不超過按照醫療保險規定結算后個人應自付的部分。對危急搶救或家庭特別困難的，應本著治病救人的原則，先進行治療。
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第十五條
嚴格執行首診負責制和轉診、轉院制度。定點醫療機構因技術設備等條件限制或病情需要，需對病人轉診、轉院的，由診治的定點醫療機構按其規定程序批準，可轉往上級醫療機構；因病情穩定后可轉往下級醫療機構繼續康復治療，其本次住院過程中在365天內按醫療機構最高等級標準只計算1次起付線。
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第十六條
參保人員轉往市外就醫的，應按以下規定辦理：
（一）由其診治的市內三級定點醫療機構填寫《重慶市醫療保險轉外就醫審批表》（一式三份），報參保所在區醫療保險經辦機構審批（門〔急〕診危重病5日內補辦手續）；
（二）其用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍等按我市醫療保險的有關規定執行。
（三）本市已經具有成熟醫療技術的，符合醫療保險支付規定的手術或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫治的疾病一律不得轉往我市外治療。
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第十七條
參保人員在市外突發疾病臨時異地就診的，應在當地醫療保險定點醫療機構治療（門〔急〕診危重病搶救除外），針對不同險種的參保人員，分別按以下規定辦理：
（一）對參保職工應在入院后3個工作日內向所在單位報告，有關單位在職工住院之日起5個工作日內向參保地區縣醫療保險經辦機構辦理外診登記手續；
（二）對城鎮職工醫療保險個人參保人員或城鄉居民合作醫療保險的參保人員在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向參保地區縣醫療保險經辦機構或區縣指定的機構辦理登記手續。
（三）對確需轉院治療的，應有本人原定點醫療機構的轉院證明。
（四）其用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍等，按本市的有關規定執行。
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第十八條
參保人員在市外異地工作或居住，應按以下規定辦理：
（一）參加城鎮職工醫療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應由本人申請，經參保所在區縣醫療保險經辦機構批準后，在當地確定3所定點醫療機構就診，其中一、二、三級醫療機構各1所（門〔急〕診危重病搶救除外）。
（二）城鄉居民合作醫療保險參保人員在市外長期居住的，可在居住地定點醫療機構就醫住院。住院者應在住院之日起5個工作日內，由本人或委托人向參保地所在地醫療保險經辦機構辦理外診登記手續。
（三）其用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍等，按我市有關規定執行。
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第十九條
參保人員發生本辦法第十六條、第十七條、第十八條情形，其發生的醫保費用，在就醫地未與我市建立實時結算平臺前，先由個人墊付，再憑當地財政或地稅部門監制的原件的發票（收據）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復印件、費用明細清單和醫院級別證明，以及社會保障卡和居民身份證復印件等，到參保地區縣醫療保險經辦機構或區縣指定機構按本市有關規定審核支付。
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第二十條
參保人員突發疾病臨時在市內非參保地三級醫療機構住院的，參照本辦法第十七條規定辦理外診登記手續后，其發生的醫保費用由就醫地醫療保險機構按規定與定點醫療機構實時結算。
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第二十一條
參保人員在參保所在區縣定點醫療機構和市內二級及以下定點醫療機構住院，由本人自主選擇，不受轉診轉院限制。
對在市內非參保地居住或單位長期派駐市內非參保地工作的，應由本人申請，經參保所在區縣醫療保險經辦機構或區縣指定機構批準后，可在居住地或工作地選擇1所三級醫療機構就診，其發生的醫保費用由就醫地的醫療保險機構按規定與定點醫療機構實時結算。
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第二十二條
未按以上規定辦理轉診、轉院，或未辦理突發疾病臨時異地就診，或未辦理長期異地就診，或直接在市內非參保地三級醫療機構或市外醫療機構住院的，其起付線提高5%，同時，政策報銷比例下降5個百分點。
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第二十三條
在我市高校參加城鄉居民合作醫療保險的外地戶籍的大學生發生以下情況時，可在居住地定點醫療機構住院就醫：
（一）放假期間因病住院，住院后3個工作日內報告本校醫院，校醫院5個工作日內向參保地醫療保險經辦機構辦理外診登記手續；或直接向學校所在地的醫療保險經辦機構備案。
（二）學習期間住院需人護理，經校醫院同意，并向參保地醫療保險經辦機構辦理外診登記手續。
其住院費用按本辦法第十九條規定執行。
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第二十四條
城鎮職工醫療保險參保人員在住院治療后病情已趨穩定但確需繼續治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫院治療確有困難但確需連續治療者，可在定點醫療機構設置的治療型家庭病床進行治療。設置家庭病床必須由定點醫療機構醫師提出建議，科主任簽署意見，醫療機構醫療保險部門審核登記，報協議方的醫療保險經辦機構審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續治療者的家庭病床時限不超過180天，其它疾病建床時限不超過90天，其費用按住院處理。
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第二十五條
主城9區的城鎮職工醫療保險參保人員在主城9區的定點醫療機構住院，仍由本人自主選擇。
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第二十六條
參加城鄉居民合作醫療保險的兒童，使用符合《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定的兒童用藥，按照城鄉居民合作醫療保險有關規定支付費用。
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第二十七條
村衛生室（社區衛生服務站）應在衛生行政部門許可范圍內為參保人員提供門診醫療服務，并嚴格執行本市醫療保險政策和基本藥物制度，自覺接受上級衛生管理機構和醫療保險經辦機構的監督檢查。
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第二十八條
醫療機構發生醫療事故爭議時，醫療機構應主動向協議方的醫療保險經辦機構申請暫停有關費用結算，患者也可向醫療保險經辦機構提出暫停結算申請，待處理后再憑有關決定另行結算。
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第二十九條
本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
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第三十條
本辦法涉及的職工醫療保險，從2012年1月1日起執行；居民醫療保險從區縣加入市級統籌之日起施行。原渝勞社發〔2001〕58號文件同時廢止。
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