標題：	關于印發(fā)浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核暫行辦法實施細則的通知            2004-02-16 浙江省勞動和社會保障廳、浙江省衛(wèi)生廳、浙江省財政廳 浙勞社醫(yī)〔2004〕29號    浙江省
批準文件：	省級有關單位： 現(xiàn)將《浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核暫行辦法實施細則》印發(fā)給你們，自2004年2月1日起施行。省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核工作應當按照本實施細則的規(guī)定執(zhí)行。考核工作的有關各方應各司其職、密切配合，共同做好考核工作。執(zhí)行中遇有問題，請及時與省勞動保障廳聯(lián)系。
內(nèi)容：	為規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務，增強定點醫(yī)療機構競爭意識，提高醫(yī)療服務效率，建立和完善定點醫(yī)療機構準入和退出機制，根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核暫行辦法》（浙勞社醫(yī)〔2003〕152號），制定本實施細則。 一、考核原則 （一） 客觀公正、真實反映定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險服務工作； （二） 采取年度考核和不定期抽查相結合的方法，力求考核全面規(guī)范； （三） 分類處理考核結果，合理確定考核等級。 二、適用范圍 本實施細則適用于省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的考核。 三、考核主要內(nèi)容與標準 (一) 基本醫(yī)療保險基礎管理。主要考核定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險服務的內(nèi)部機構設置、管理制度，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構醫(yī)療費用監(jiān)控情況。 (二) 基本醫(yī)療保險業(yè)務管理。主要考核定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍執(zhí)行情況。 1.基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率，定點醫(yī)療機構要達到：三級綜合性醫(yī)療機構備藥率西藥達到80%以上、中成藥達到60%以上；二級綜合性醫(yī)療機構西藥備藥率達到70%以上、中成藥達到50%以上；一級醫(yī)療機構備藥率西藥達到60%以上、中成藥達到40%以上；專科醫(yī)療機構備藥率達到50%以上。 目錄內(nèi)藥品備藥率的考核，根據(jù)定點醫(yī)療機構的醫(yī)院等級不同分類進行，原則上每低于上述規(guī)定標準1-5個百分點扣1分。 2.目錄外藥品費用占總藥品費用的比例不超過10%，每超過1-5個百分點扣1分。 (三) 基本醫(yī)療保險費用控制。主要考核定點醫(yī)療機構提供基本醫(yī)療保險服務中收費標準執(zhí)行情況，藥品費用、個人自費費用及住院和門診費用控制情況。 1.藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，按定點醫(yī)療機構統(tǒng)計檢查情況確定平均值，原則上每高于平均值1-5個百分點扣1分。 2.參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例，按定點醫(yī)療機構統(tǒng)計檢查情況確定平均值，原則上每高于平均值1-5個百分點扣1分。 3.次均住院費用、次均住院時間、次均門診費用，按定點醫(yī)療機構統(tǒng)計檢查情況確定分類平均值，具體扣分標準根據(jù)統(tǒng)計情況確定。 (四) 基本醫(yī)療保險服務管理。主要考核定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險服務的門診和住院管理，以及方便參保人員就醫(yī)、收費管理、外配處方管理等情況。 (五) 基本醫(yī)療保險信息管理。主要考核定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設、運行和維護情況。 (六) 基本醫(yī)療保險政策宣傳。主要考核定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險政策學習、貫徹情況和宣傳教育情況。 四、考核方法 （一）年度考核 1.年度考核按照《浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核標準》（見附件1）進行，每年1次。 2.年度考核根據(jù)定點醫(yī)療機構的醫(yī)院等級，分類進行。 3.年度考核時間暫定為每年第3季度。考核年度為上年的7月1日到當年的6月30日。 （二）不定期抽查 省級醫(yī)療保險服務中心根據(jù)參保人員投訴、舉報和服務管理中出現(xiàn)的問題，可對定點醫(yī)療機構進行不定期抽查，并將每次抽查情況進行歸類登記。 （三）對定點醫(yī)療機構的考核，每項實際扣分最高不超過本項標準分值。 五、考核等級確定 （一）考核等級劃分為優(yōu)秀、合格、不合格。各等級的具體名額每年根據(jù)考核的實際情況確定。 （二）考核等級綜合年度考核結果和不定期抽查情況確定，不定期抽查情況占年度所查項目考核成績的50%。 （三）定點醫(yī)療機構違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定情節(jié)嚴重，造成基金損失較大的，年度考核不得評定為優(yōu)秀。 六、考核結果處理 （一）省勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)考核等級對定點醫(yī)療機構進行表彰和處理。 （二）對考核等級優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構，以適當方式予以表彰和獎勵。 （三）對當年考核等級不合格的定點醫(yī)療機構，予以通報批評，并責令其限期整改。限期內(nèi)未達到整改要求的，取消其定點資格。取消定點資格的醫(yī)療機構，自取消定點資格之日起的1年內(nèi)，省勞動保障行政部門不受理其重新定點申請。 七、組織實施 （一）成立省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核領導小組，領導小組成員由省勞動保障、衛(wèi)生、財政等部門組成，由勞動保障部門有關領導任領導小組組長。領導小組負責年度考核工作的組織和協(xié)調(diào)工作。 考核領導小組下設辦公室，辦公室設在省勞動保障行政部門，負責年度考核的日常工作。 （二）省級醫(yī)療保險服務中心根據(jù)考核領導小組辦公室確定的年度考核計劃，共同做好年度考核工作。負責做好不定期抽查工作，按季將《20＿年第＿季度浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構抽查情況報表》（見附件2），于次季度的第1個月報送考核領導小組辦公室。 （三）定點醫(yī)療機構要積極支持配合考核工作，主動提供有關資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造；不得以任何借口干擾考核工作。對干擾考核工作的，扣減考核分數(shù)，拒不接受考核的，取消定點資格。 年度考核時，各定點醫(yī)療機構要先根據(jù)考核內(nèi)容進行自查，形成自查報告，提交考核領導小組辦公室。 （四）考核人員要嚴謹公平，力求考核工作全面客觀。考核人員在考核過程中出現(xiàn)徇私舞弊或不公正等情況，取消其考核資格。 八、社會監(jiān)督與投訴處理 （一）建立完善省級單位職工基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督機制。省級醫(yī)療保險服務中心應聘請社會監(jiān)督員，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。 （二）省級醫(yī)療保險服務中心設立基本醫(yī)療保險投訴專用電話，受理參保人員對定點醫(yī)療機構的投訴；并建立投訴備案制度，被查實的投訴，作為考核依據(jù)。 九、其他 （一）重大疾病醫(yī)療補助、公務員醫(yī)療補助、省級離休人員醫(yī)療保障和子女統(tǒng)籌醫(yī)療的醫(yī)療服務工作屬于考核范圍。 （二）本實施細則由省勞動保障行政部門負責解釋。 （三）本實施細則自2004年2月1日起施行。 附件1.浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核標準 2.20＿年第＿季度浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構抽查情況報表 附件1： 浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核標準 項目 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 扣 分 標 準 醫(yī)療保險 基礎管理15分 1.建立由分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織，明確分工，落實職責，并配備專人具體負責基本醫(yī)療保險管理工作。 3分 聽取醫(yī)院介紹，查閱有關記錄。 未建立組織扣1分，無明確分工、職責未落實扣1分，無專人負責扣1分。 2.院內(nèi)各項基本醫(yī)療保險管理制度健全，相關文書按規(guī)范管理。 2分 聽取介紹，訪問分管人員，查看有關文件資料。 管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規(guī)范的扣1分。 3.定期分析參保人員的醫(yī)療及費用情況，及時解決問題；根據(jù)情況不定期抽查，及時查處違規(guī)行為。 3分 查閱醫(yī)院定期分析、抽查記錄、處理情況記錄，結合醫(yī)保經(jīng)辦機構的審核情況。 未進行定期分析的扣1分；未進行抽查的扣1分；發(fā)現(xiàn)問題未及時整改的扣1分。 4.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)療服務和費用的監(jiān)督、審核，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。 3分 根據(jù)醫(yī)療費用監(jiān)督審核過程的醫(yī)院配合情況。 不積極配合檢查監(jiān)督的扣1-3分。 5.做好醫(yī)療保險門診、規(guī)定病種和住院的費用結算工作。按時、完整、準確上報醫(yī)療費用結算有關報表，附件齊全。 4分 檢查全年報表送審、費用結算情況。 費用結算管理不符合規(guī)定的扣1-2分。報表上報不及時準確的扣1-2分。 項目 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 扣 分 標 準 醫(yī)療保險業(yè)務管理 30分 藥品目錄管理15分 1.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。 6分 檢查藥品目錄執(zhí)行情況。 違規(guī)1例扣0.5分。 2、醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品備藥率達到規(guī)定標準。 3分 檢查醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率。 不達規(guī)定標準的扣1-3分。 3.目錄外藥品費用占總藥品費用的比例符合規(guī)定標準。 3分 檢查目錄外藥品費用情況。 超過規(guī)定標準的扣1-3分。 4.門急診配藥量、出院帶藥量按規(guī)定執(zhí)行。 3分 檢查配藥量情況。 違規(guī)1例扣0.5分。 診療項目和醫(yī)療服務設施范圍管 理 15分 1.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。 12分 檢查診療項目管理情況。 違規(guī)1例扣0.5分。 2.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施管理規(guī)定。 3分 檢查醫(yī)療服務設施范圍管理情況。 違規(guī)1例扣0.5分。 醫(yī)療保險費用控制15分 1.嚴格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費標準》。 4分 檢查醫(yī)院收費是否符合規(guī)定。 違規(guī)收費或分解項目的1例扣0.5分。 2.藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在一定范圍內(nèi)。 3分 檢查醫(yī)院全年藥品費用和總醫(yī)療費用情況。 超過一定范圍的扣1-3分。 3.參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在一定范圍內(nèi)。 3分 抽查部分參保人員費用，結合投訴情況。 超過一定范圍的扣1-3分。 4.次均住院費用、次均住院時間、次均門診費用控制在一定范圍內(nèi)。 5分 檢查醫(yī)院這三項指標情況。 超過一定范圍的扣1-5分。 項目 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 扣 分 標 準 醫(yī)療保險服務管理20分 1.公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設置咨詢臺，方便參保人員就醫(yī)。 2分 實地查看醫(yī)院公告、設施。 不符合規(guī)定的扣1-2分。 2.藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并向就診的參保人員提供費用明細清單。 3分 實地查看公開價格、收費的公告或設施，聽取參保人員的反映。 不能做到價格、收費公開的扣1分，醫(yī)保經(jīng)辦機構接到投訴并查實的1例扣0.5分。 3.對就診參保人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。 5分 根據(jù)群眾舉報或醫(yī)保經(jīng)辦機構審核中發(fā)現(xiàn)的問題。 門診違規(guī)經(jīng)查實的1例扣1分，住院違規(guī)經(jīng)查實的1例扣4分。 4.提供醫(yī)保目錄外藥品、診療項目或醫(yī)療服務設施需征得參保人員同意。 2分 根據(jù)投訴備案，調(diào)查情況。 未征得同意的，發(fā)生投訴經(jīng)查實的，1例扣0.5分。 5.對就診參保人員要求處方藥外配的，應提供外配處方，并加蓋有效印章。 3分 根據(jù)投訴備案，調(diào)查情況。 未提供外配處方，發(fā)生投訴經(jīng)查實的，1例扣0.5分。 6.嚴格掌握醫(yī)保病人的入出院標準；按規(guī)定填寫門診就診記錄。 5分 抽查醫(yī)保證歷本。 未按入出院標準掌握的1例扣1分，未按規(guī)定填寫門診病歷的1例扣0.5分。 項目 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 扣 分 標 準 醫(yī)療保險信息管理 10分 1.重視醫(yī)療機構信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設，在人、財、物等方面給予必要投入。 3分 聽取醫(yī)院匯報，實地查看醫(yī)院信息系統(tǒng)。 信息系統(tǒng)建設不能滿足醫(yī)保工作需要的，扣1-3分。 2.新政策出臺或調(diào)整政策時，應及時修改程序。及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)正常運行。 3分 查看日常信息系統(tǒng)維護情況。 修改程序不及時的扣1分，排除故障不及時的扣1-2分。 3.醫(yī)院醫(yī)保服務窗口計算機操作人員應具備相應的操作技能。 2分 檢查窗口計算機人員的操作技能。 窗口人員不具備相應操作技能的扣1-2分。 4.確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)變動或丟失。 2分 察看醫(yī)院信息系統(tǒng)的記錄情況。 不符合規(guī)定的，扣1-2分。 醫(yī)療保險政策宣傳 10分 1.定期組織工作人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定。工作人員對醫(yī)保政策熟練掌握。 5分 聽取醫(yī)院學習情況介紹，抽查部分醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的了解情況。 未定期組織學習的扣2分，未及時傳達貫徹政策的扣1分，工作人員業(yè)務不熟悉的扣2分。 2.采取各種形式進行宣傳教育，如設置宣傳欄、編印簡報、宣傳資料等。 2分 查閱有關宣傳資料及墻報等資料。 未開展相應宣傳的扣1-3分。 3.公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保人員的投訴。 3分 聽取介紹，查閱有關投訴記錄。 未公布電話的扣1分，不認真妥善處理投訴的扣1-2分。 附件2： 20__年第__季度浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構抽查情況報表 醫(yī)療機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿ 項目 抽　查 內(nèi) 容 檢　查　結　果 備　　注 醫(yī)療保險基礎管理 1.定期分析參保人員的醫(yī)療及費用情況，及時解決問題；根據(jù)情況不定期抽查，及時查處違規(guī)行為。 2.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)療服務和費用的監(jiān)督、審核，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。 3.做好醫(yī)療保險門診、規(guī)定病種和住院的費用結算工作。按時、完整、準確上報醫(yī)療費用結算有關報表，附件齊全。 醫(yī)療保險業(yè)務管理 1.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。 2.醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品備藥率。 3.門急診配藥量、出院帶藥量按規(guī)定執(zhí)行。 4.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。 5.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施管理規(guī)定。 6.嚴格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費標準》。 項目 抽　查 內(nèi) 容 檢　查　結　果 備　注 醫(yī)療保險服務管理 1.公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設置咨詢臺，方便參保人員就醫(yī)。 2.藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并向就診的參保人員提供費用明細清單。 3.就診參保人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。 4.提供提醫(yī)保目錄外藥品、診療項目或醫(yī)療服務設施需征得參保人員同意。 5.對就診參保人員要求處方藥外配的，應提供外配處方，并加蓋有效印章。 6.掌握醫(yī)保病人的入出院標準；按規(guī)定填寫門診就診記錄。 醫(yī)療保險信息管理 1.重視醫(yī)療機構信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設，在人、財、物等方面給予必要投入。 2.新政策出臺或調(diào)整政策時，及時修改程序。及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)正常運行。 3.醫(yī)院醫(yī)保服務窗口計算機操作人員應具備相應的操能。 4.醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)變動或丟失。 項目 抽　查 內(nèi) 容 檢　查　結　果 備　注 醫(yī)療保險政策宣傳 1.定期組織工作人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定。工作人員對醫(yī)保政策熟練掌握。 2.采取各種形式進行宣傳教育，如設置宣傳欄、編印簡報、宣傳資料等。 3.公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保人員的投訴。 經(jīng)核實的投訴情況 其它 填報人： 負責人： 填報日期： 年 月 日 注：有扣分情況的醫(yī)療機構，省級醫(yī)療保險服務中心應上報本表。
附件：