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根據《濟南市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本實施細則。
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第一條
具有本市常駐戶口的被征地農民，可以自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險）或新型農村合作醫療，并可按醫療年度轉換。
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第二條
不具有本市常駐戶口，在本市就學且已取得學籍的在校學生及入托兒童，可以參加本市居民醫療保險。
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第三條
《暫行辦法》第三條第（一）項所稱的技工院校學生是指在技工學校、高級技工院校、技術學院和技師學院就讀，國家正式招生且學制1年（含）以上的全日制在校學生。
五年制高職、三二連讀高職等學校學生可按《暫行辦法》有關規定參加居民醫療保險。
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第四條
對在校學生和入托兒童，以學校和托幼機構為單位統一組織參保登記、身份核對、信息采集、錄入、匯總和上報等工作。
（1）在校學生和入托兒童，應憑戶口簿復印件、近期1寸彩色紅底免冠照片，填寫《濟南市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》（以下簡稱《參保登記表》）。
（2）學校、托幼機構負責對參保基礎信息及相關證明材料進行核對，打印參保人員花名冊，連同信息報盤、《參保登記表》及相關材料于每年12月20日前報送所在區醫療保險經辦機構。
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第五條
其他城鎮居民參保，應以家庭為單位，憑戶口簿、居民身份證原件及復印件，近期1寸彩色紅底免冠照片，到戶口所在地的街道（鎮）勞動保障工作機構填寫《參保登記表》，辦理參保登記手續。
街道（鎮）勞動保障工作機構負責對本轄區內城鎮居民的基礎信息及相關材料進行審核，開具《濟南市城鎮居民基本醫療保險繳費通知單》（以下簡稱《繳費通知單》），向所在區醫療保險經辦機構報送相關材料。
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第六條
以下城鎮居民參保時還需同時提供相關證明材料：
（1）年滿18周歲，男未滿60周歲、女未滿55周歲，且無職業、無收入、未參加社會保險的其他非從業城鎮居民（以下簡稱其他非從業居民）需提交戶口所在地居民委員會出具的無業證明。
（2）重度殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》；
《暫行辦法》第八條第（四）項所稱的重度殘疾是指《中華人民共和國殘疾人證》所載明的重度相應等級。
（3）享受城市最低生活保障的人員需提供《城市居民最低生活保障證》。
（4）證件丟失的，應由原發證部門補發或出具證明。未及時提供補發證件或有效證明的，按普通居民繳費。
（5）對重度殘疾人員、享受城市最低生活保障的人員和其他非從業居民提供的證明材料，區醫療保險經辦機構應留存復印件備查。
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第七條
參保人的年齡計算日期截至參保當年的12月31日，以本人居民身份證記載的出生日期為準。
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第八條
區醫療保險經辦機構應對學校、托幼機構和街道（鎮）勞動保障工作機構報送的信息及時進行復核和確認，并生成《濟南市城鎮居民基本醫療保險應繳費人員過錄表》，反饋至有關單位。
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第九條
在校學生和入托兒童的居民醫療保險費由學校和托幼機構統一收繳，于每年12月31日前存入指定銀行。其他城鎮居民在辦理參保登記后，憑《繳費通知單》到指定銀行繳費。
在校學生和入托兒童的政府補助資金，由市財政及其戶口所在區政府按比例負擔。
新生兒在辦理戶籍登記后至下個繳費期前可隨時參保繳費。
參保人基礎信息沒有發生變化的，續保時，學校、托幼機構及其他參保人可直接到指定銀行繳費。參保人基礎信息發生變化的，續保時，在校學生和入托兒童應由學校、托幼機構到所在區醫療保險經辦機構辦理變更登記；其他參保人可自行到戶口所在區醫療保險經辦機構辦理變更登記。同時填寫《濟南市城鎮居民基本醫療保險人員信息變更申請表》，憑《繳費通知單》到指定銀行繳費。
其他非從業居民、重度殘疾人員和享受城市居民最低生活保障的人員，按年度在繳費期內到戶口所在區醫療保險經辦機構審驗證明材料，辦理續保手續，并留存復印件備查。
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第十條
辦理補繳居民醫療保險費的城鎮居民，應填寫《濟南市城鎮居民基本醫療保險費補繳申請表》，辦理補繳費手續。
參保人補繳歷年或者中斷繳費期間個人應負擔部分的醫療保險費后，其歷年或者中斷繳費期間發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。
參保人繳費后又中斷繳費的，補繳費后重新計算繳費年限。
參保人應妥善保管好繳費收據，以便備查。
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第十一條
由新型農村合作醫療或城鎮職工基本醫療保險轉為參加居民醫療保險的參保人，參加新型農村合作醫療或城鎮職工基本醫療保險期間不再補繳居民醫療保險費，也不計算為居民醫療保險的繳費年限。
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第十二條
區醫療保險經辦機構應在繳費期后及時編制本轄區《濟南市城鎮居民基本醫療保險應繳費人員匯總表》，分別報區勞動保障行政部門和市醫療保險經辦機構。區勞動保障行政部門審核后向區財政部門提出財政補助申請；市醫療保險經辦機構匯總后經市勞動保障行政部門審核同意，向市財政部門提出財政補助申請。
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第十三條
市醫療保險經辦機構設立居民醫療保險基金收入過渡戶和支出專戶，各區收繳的居民醫療保險費要及時上解市醫療保險經辦機構收入過渡戶，暫存收入過渡戶中的資金應在每月底前全部劃入市居民醫療保險基金財政專戶。
市醫療保險經辦機構每月根據上月支出情況編制用款申請，并附詳細說明，經市財政部門審核后及時將居民醫療保險基金劃入市醫療保險經辦機構支出專戶。
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第十四條
參保人因參軍、升學（就讀高等院校）中止享受居民醫療保險待遇的，退伍（畢業）后無業且符合參保條件的，應在安置（擇業）期滿后第一個繳費期及時繳費參保。未按規定繳費的，按《暫行辦法》第十六條規定執行。
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第十五條
參保人繳費后在繳費期內由于參軍、升學（就讀高等院校）、戶籍轉出本市、死亡等原因無法享受下一年度居民醫療保險待遇的，可憑相關證明和繳費原始單據，到所在區醫療保險經辦機構填寫《濟南市城鎮居民基本醫療保險繳費返還申請表》，辦理參保個人繳費返還手續。
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第十六條
市勞動保障部門為參保人統一制作《濟南市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱《醫保卡》），由學校、托幼機構和街道（鎮）勞動保障工作機構負責發放。
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第十七條
參保人住院時，應憑《醫保卡》和居民身份證辦理住院手續。沒有居民身份證的，可憑戶口簿或學生證等辦理，新生兒還應同時出具監護人的身份證明。證件材料不全的，應自入院之日起3個工作日內補辦。
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第十八條
《暫行辦法》第十七條規定的門診規定病種是指由市勞動保障行政部門確定，在門診接受治療，并由居民醫療保險基金按規定比例支付門診醫療費用的疾病種類。
參保人申請門診規定病種治療的，應準備病歷、二級及以上定點醫療機構診斷證明以及相關檢查結果、個人申請等原始材料。學生及入托兒童應由監護人或本人將上述材料報學校及托幼機構，其他參保人應將上述材料報街道（鎮）勞動保障工作機構。學校及托幼機構、街道（鎮）勞動保障工作機構受理后統一報所在區醫療保險經辦機構確認，對符合條件的參保人由區醫療保險經辦機構發放《濟南市城鎮居民基本醫療保險門診規定病種醫療證》（以下簡稱《門規證》），并報市醫療保險經辦機構備案。
門診規定病種的鑒定標準和費用支付范圍執行城鎮職工基本醫療保險的管理辦法。
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第十九條
納入門診規定病種管理的參保人，可選擇2所定點醫療機構（含1所社區衛生服務機構）作為就醫定點醫療機構，所選定點醫療機構一個醫療年度內不得變更。門診規定病種不得處方外配。
門診規定病種患者就醫時，除按本細則第十七條規定的辦理住院手續須出示的有關材料外，還應同時出示《門規證》。
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第二十條
對《暫行辦法》第二十一條規定的門診醫療，參保人可憑《醫保卡》和相關身份證明直接就醫，只結算個人應負擔部分。
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第二十一條
《暫行辦法》第二十二條所稱的意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
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第二十二條
在校學生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫，醫療費用先由個人墊付。治療結束后，憑門診原始病歷、有效費用單據原件和費用清單到所在區醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
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第二十三條
參保人因病情需要轉院到異地住院治療的，應由本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院組織專家會診，并提出轉異地住院治療的建議，定點醫療機構醫療保險管理部門填寫《濟南市城鎮居民基本醫療保險異地轉診轉院備案表》（以下簡稱《異地轉診轉院備案表》），報所在區醫療保險經辦機構備案。轉診醫院限定為北京、上海或天津三城市的三級甲等醫院，且需同時符合以下三個條件：
（1）本市限于技術和設備條件不能治療的危重疑難病癥；
（2）經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院檢查、專家會診仍未確診的；
（3）接診醫院的診療水平須高于本市診療水平。
異地轉診轉院治療的醫療費用先由參保人墊付。治療結束后，憑住院病歷首頁和醫囑單復印件、出院診斷書、有效費用單據原件和費用清單（以下統稱現金報銷必備材料）、《異地轉診轉院備案表》到所在區醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
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第二十四條
《暫行辦法》第二十七條第（三）項規定的生育及相關手術是指生育及生育并發癥、計劃生育手術；
第（四）項規定的整形、美容、矯正等治療不包含關節矯正及嬰幼兒唇、腭裂等功能性治療。
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第二十五條
失業人員在領取失業金期間，不得參加城鎮居民基本醫療保險，其醫療待遇按照失業保險的相關規定執行。
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第二十六條
危重病人在非定點醫療機構住院搶救的，發生的醫療費用先由個人墊付。治療結束后，憑《醫保卡》和現金報銷必備材料，到所在區醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
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第二十七條
符合以下條件的參保人，定點社區衛生服務機構根據申請可以為其開設家庭病床：
（1）腦中風喪失全部或大部分行動能力且病情符合住院條件的；
（2）惡性腫瘤晚期行動困難的；
（3）嚴重心肺疾病符合住院條件，住院治療確有困難的；
（4）其他病情符合住院條件，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的。
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第二十八條
參保人申請辦理家庭病床時，需經接診醫師提出初步意見，由定點社區衛生服務機構報所在區醫療保險經辦機構備案。
定點社區衛生服務機構應客觀真實地提供參保人的臨床病歷資料，不得弄虛作假為不符合條件的人員辦理家庭病床。
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第二十九條
家庭病床治療周期一般為90天，參保人因病情確需延長的，應報所在區醫療保險經辦機構備案，但一個醫療年度內累計最長時間不超過150天。
家庭病床醫療費用實行限額管理。符合居民醫療保險基金支付范圍的醫療費用，每人每天最高限額平均為60元。限額以內的費用，經審核后按規定比例結算。超過限額的費用，居民醫療保險基金不予支付。
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第三十條
參保人在定點社區衛生服務機構就醫，住院和家庭病床的起付標準在一個醫療年度內只負擔一次。門診規定病種患者在門診規定病種定點社區衛生服務機構就醫，不執行起付標準。
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第三十一條
定點醫療機構在接診時，應認真查驗參保人有效證件，發現有偽造、冒用或者涂改的，應予以扣留并及時報市醫療保險經辦機構。
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第三十二條
嚴格定點醫療機構管理：
（1）定點醫療機構應設立居民醫療保險服務窗口，使用統一的專用票據，為參保人提供優質高效的服務。
（2）定點醫療機構接診時，應核對《醫保卡》和身份證明，準確記錄病歷，嚴格掌握入出院標準，不得有掛名住院或冒名住院等違規行為。需住院治療的，由醫生開具住院單，經定點醫療機構醫療保險管理部門登記后方可住院。急診病人可先住院治療，但應自入院之日起3個工作日內補辦登記手續。
（3）參保人病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的，不得超過7天量。住院期間，應隨身攜帶《醫保卡》備查。
（4）參保人患同一種疾病，15日之內一般不得重復住院。確需再住院治療的，須攜帶《醫保卡》、上次出院記錄和本次入院證明復印件到所在區醫療保險經辦機構開具重復住院證明。
（5）定點醫療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先告知并征得患者或其親屬同意，簽定《自費協議書》。住院期間定點醫療機構須每日提供醫療費用明細清單。
（6）定點醫療機構應認真執行居民醫療保險政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。
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第三十三條
參保人《醫保卡》丟失、損壞或其他原因導致無法繼續使用的，應到所在區醫療保險經辦機構辦理補卡手續。
補卡期間需要住院的，應到所在區醫療保險經辦機構辦理住院備案手續，開具無卡證明，憑無卡證明到定點醫療機構就醫。
門診規定病種患者補卡期間需要醫療的，應到所在區醫療保險經辦機構開具無卡證明，憑無卡證明到定點醫療機構醫療。
參保人在開具無卡證明期間在定點醫療機構住院或接受門診規定病種治療的，先墊付個人應負擔的醫療費用，補卡后，到定點醫療機構做補結算。
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第三十四條
參保人在異地患急癥住院治療的，應自入院之日起3個工作日內到所在區醫療保險經辦機構辦理異地住院備案手續。病情允許后，應及時回本市治療。
參保人在異地患急癥住院治療的，除具有下級醫院轉往上級醫院的轉診證明外，只能報銷一所醫院的醫療費用，醫療費用個人負擔比例相應增加10個百分點。未經辦理異地住院備案發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。
參保人治療結束后，憑現金報銷必備材料到所在區醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
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第三十五條
凡在異地發生的住院醫療費用，按照參保人所就醫的醫療機構等級確定居民醫療保險基金支付標準；醫療機構未確定等級的，按照本市三級醫療機構的標準執行。
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第三十六條
參保人住院實行首診負責制。對符合住院條件的，首診醫院應按規定接收住院，不得借故推諉病人。已經收治住院的病人，因本院設備或技術所限診療有困難的，要按規定為病人辦理轉院。
參保人向上級醫院轉院時，應補齊轉入醫院起付標準的差額。
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第三十七條
對居民醫療保險違規行為舉報有功人員的獎勵，參照《濟南市基本醫療保險違規行為舉報獎勵若干規定》執行。
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第三十八條
參保人住院治療的，定點醫療機構根據病情需要收取適當住院押金。出院結算時，參保人只需與定點醫療機構結算個人負擔部分，其余部分由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。
定點醫療機構應對門診規定病種患者的專用病歷、處方單獨管理，并據實提供檢查治療的費用明細。門診規定病種患者的醫療費用，參保人與定點醫療機構只結算個人負擔部分，其余部分由市醫療保險經辦機構按月與定點醫療機構單獨結算。
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第三十九條
參保人在國外和香港、澳門特別行政區及臺灣地區發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。
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第四十條
參保人跨醫療年度住院的視為一次住院，最高支付限額、居民醫療保險基金支付標準按醫療年度分別計算。
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第四十一條
醫療保險經辦機構與定點醫療機構的結算管理，暫按城鎮職工基本醫療保險的結算辦法執行。
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第四十二條
本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。
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第四十三條
本實施細則自2008年8月1日起施行。
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