批準文件：
各縣、區人民政府、市直機關各有關委、辦、局，各定點醫療機構：
    《柳州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》已經2005年第9次市政府常務會議審議通過，現予印發。本結算辦法自2005年7月1日起實行。各定點醫療機構要提高服務質量，根據患者病情進行合理檢查，合理治療，合理用藥，按照物價部門核定的收費項目和收費標準收費。各定點零售藥店要保證藥品的質量，并按照物價部門核定的零售藥價銷售藥品。勞動和社會保障、衛生、財政、物價、審計、監察、藥品監督管理等部門和市醫保中心要加強對醫療保險基金管理、使用的監督檢查，確保醫療保險基金收支平衡，合理使用，不出風險。
                              二OO五年五月二十八日

第一章 總  則

第一條 為科學、合理使用醫療保險基金，確保參保人員的基本醫療需求，根據國家、自治區有關規定，以及《柳州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（以下簡稱《暫行規定》），制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全市社會醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點機構）的醫療費用結算（含異地就診、轉院、本市非定點急診的醫療費用報銷）。

第三條 醫療費用結算堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”和保障參保人員基本醫療的原則；堅持積極引導定點醫療機構、定點零售藥店建立自我管理的良性機制，合理、有效地利用衛生資源的原則；堅持激勵醫療機構、零售藥店開展公平、有序競爭，提高綜合效益，促進衛生、醫藥事業持續、協調、健康發展的原則。

第二章 結  算

第四條 醫療保險費用支出實行年度（醫保年度，下同）總額預算管理。 市醫保中心根據上年度基本醫療保險基金、大額醫療保險基金收入總額，在預留個人賬戶沉淀額、風險儲備基金、醫療保險互助金、費用決算調劑（提取比例為1%）、大額醫療保險管理費后，剩余部分作為當年醫療保險基金支出總額，并分別測定一級定點醫療機構、定點零售藥店、二級以上（含二級，下同）定點醫療機構、報銷、病種付費各部分的基金使用額，再根據以上5部分基金使用額以及全市各定點機構上年度費用結算和考核結果，編制各定點機構全年醫保基金使用預算，經市醫療保險制度改革領導小組審批后下達。

第五條 醫療保險服務質量管理指標 年初下達各定點機構醫療保險服務質量管理指標，用于定點機構醫保基金的結算以及醫療保險服務質量考核。 管理指標包括：門診人次、出院人次、門診均次費用、出院均次費用、門診人次人數比、住院人次人數比、門診藥品費用比例、住院藥品費用比例。

第六條 具有轉市外醫院資格的定點醫療機構，按其上年度轉院率下達當年轉院率指標。

第七條   定點機構醫療費用結算方式。 （一）對一級定點醫療機構采用“總額預算、超支不補”的結算方式。 全年實際使用醫保基金超過預算的，按預算結算；未超過預算的，按實際使用的醫保基金結算。 （二）對二級以上定點醫療機構以及定點零售藥店實行“總額預算、彈性結算”的結算方式。 年終根據下達各定點機構的基金使用預算，結合醫療保險服務質量管理指標完成情況考核結果進行結算。 1．全年實際使用醫保基金未超預算的，按全年實際使用的醫保基金結算后，給予二級以上定點醫療機構按本機構結余部分的30%增加撥款，給予定點零售藥店按本店結余部分的10%增加撥款。 2．全年實際使用醫保基金超預算的，按預算結算后，再按不同情況增撥： （1）就診人次人數比不超指標的： 實際均次費用低于均次費用上限指標，按均次費用標準（扣減個人已支付部分）和有效增加工作量，給予二級以上定點醫療機構按本機構超支部分的80%增加撥款，給予定點零售藥店按本店超支部分的95%增加撥款。 實際均次費用高于均次費用上限指標，按均次費用標準（扣減個人已支付部分）和有效增加工作量，給予二級以上定點醫療機構按本機構超支部分的40%增撥款，給予定點零售藥店按本店超支部分的60%增加撥款。 （2）就診人次人數比超指標的： 實際均次費用在均次費用上下限指標之間，按均次費用標準（扣減個人已支付部分）和有效增加工作量，給予二級以上定點醫療機構按本機構超支部分的60%增加撥款，給予定點零售藥店按本店超支部分的80%增加撥款。 實際均次費用高于均次費用上限指標，按均次費用標準（扣減個人已支付部分）和有效增加工作量，給予二級以上定點醫療機構按本機構超支部分的20%增加撥款，給予定點零售藥店按本店超支部分的40%增加撥款。 實際均次費用低于均次費用下限指標，不增加撥款。 （三）有效工作量的計算 各定點醫療機構的工作量與就診人數應同步增長。因就診人數增加，所增加的工作量為有效工作量；實際就診人次人數比超過人次人數比指標的部分工作量為無效工作量。 對全市二級以上定點醫療機構的全年工作量增幅實行總量控制，總增長率不得超過10%，高于10%以上的，同比例扣減各定點醫療機構增加的工作量。

第八條 醫療費用報銷 （一）參保人員異地就診、在本市非定點機構急診所發生的符合規定的醫療費用，由市醫保中心按規定審核、報銷。 （二）按轉院程序轉向市外上級醫療機構治療所發生的醫療費用，由市醫保中心按規定審核、報銷，病人轉出醫院當年不超過轉院率（轉院人次/住院人次）指標的，病人在市外醫療機構治療所發生的醫療費用不計入轉出醫院基金使用總額；超轉院率指標的，超指標部分的醫療費用計入轉出醫院基金使用總額中結算。 （三）參保人員因各種原因在本市定點機構墊付的醫療費用，經市醫保中心按規定審核報銷后，計入其就診定點機構基金使用總額中結算。

第九條 屬“病種付費”的住院醫療費用，由市醫保中心與定點醫療機構按確定的支付標準結算，其費用不計入定點醫療機構基金使用總額。“病種付費”的疾病種類、治療質量要求及支付標準等另行制定。

第十條  結算時間 （一）每年6月底以前，下達各定點醫療機構、定點藥店下一個醫保年度醫療保險基金使用預算及服務質量管理指標。 （二）市醫保中心根據各定點機構全年基金使用預算的95%按月預付，預算的5%作為服務質量保證金，年終根據全年綜合考核評分結果撥付。定點機構應在每月初8個工作日內與市醫保中心對賬，對賬平衡后7個工作日內預付上月的費用。逾期不對賬的，費用延至下月撥付。 （三）醫保年度終了時結合考評、考核情況進行總結算，并于當年10月31日前按結算數將醫療費用撥付到各定點機構。 （四）醫保年度年終結算時按月預付費用累計超過年初下達的預算的，在次年的月預付額中扣減。

第三章 監督與考核

第十一條 市醫保中心與各定點機構簽訂協議，明確雙方權利、責任。

第十二條 定點機構應加強管理，提高服務質量，合理檢查，合理用藥，合理治療。如出現以下情況，年終結算時扣減費用： （一）市醫保中心每月對定點機構的門診處方和住院病歷進行審核，凡不符合醫保規定的費用，年終結算時按1至3倍扣減當年基金使用預算。 （二）對一級定點醫療機構以及全年基金使用不超預算的二級以上定點醫療機構、定點零售藥店，均次費用超過指標上限以及低于指標下限的部分，年終結算時予以扣減。

第十三條 根據各定點機構醫療保險服務質量管理指標考評結果實行淘汰制。 按季度進行服務質量管理指標考評，根據各定點機構的均次費用、人次人數比、藥品比例等指標完成情況進行評分（具體評分標準見附件）。兩個季度評分在規定分數以下的定點機構，取消其定點資格，三年內不得重新確認為定點機構。

第十四條 定點機構被取消定點資格或暫停服務的，按實際服務月結算。

第十五條 由市勞動和社會保障局會同市衛生局、財政局、物價局、監察局、審計局、藥品監督管理局和市醫保中心，按照《定點醫療機構和零售藥店綜合考核辦法》（見附件）對各定點機構進行考核，根據考核結果，確定服務質量保證金和調劑金的撥付。

第四章 附  則

第十六條 各定點機構每年度的醫療保險基金使用預算、服務質量管理指標由市醫療保險制度改革領導小組審批。

第十七條 實行獎勵措施。每個醫保年度終了時由城鎮職工醫療制度改革領導小組，對完成任務突出的定點機構領導班子及醫保辦工作人員給予獎勵。

第十八條 門診附加保險、住院附加保險、個人儲蓄賬戶支付的費用按實際使用的金額結算，按月撥付。

第十九條 老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療費用結算以及未成年人基本醫療保險費用結算參照本辦法執行，指標另行下達。

第二十條 因突發性疾病流行和自然災害等因素所發生的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由市政府綜合協調解決。

第二十一條 年初下達基金使用預算時，為市本級醫療保險提供服務不足一年的定點機構，全年實際使用醫保基金未超過預算的，按全年實際使用的醫保基金結算。

第二十二條 各縣可根據本縣實際參照執行。

第二十三條 本辦法自2005年7月1日起實施。原有關醫療費用結算的規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。

附件：
附件1：
定點醫療機構和定點零售藥店綜合考核辦法
第一條 每年對定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點機構）醫療保險服務進行綜合考核。采取定期考核、考評與不定期檢查相結合的方式，年終總評打分，根據總評分確定服務質量保證金的撥付及調劑金的分配。
第二條 定點機構全年綜合考核包括醫療保險服務質量管理指標考評和醫療保險服務質量考核。其中服務質量管理指標考評得分占全年總評分的40%，服務質量考核得分占全年總評分的60%。
（一） 服務質量管理指標考評。
1．服務質量管理指標考評按季度進行。
2．管理指標包括：門診均次費用、門診人次人數比、門診藥品比例、住院均次費用、住院人次人數比、住院藥品比例。每季度單個指標滿分5分。具體評分標準見附件2。
3．兩個季度考評分低于及格分數（有門診住院的醫療機構低于18分，單一門診或單一住院的醫療機構低于9分，藥店低于6分），取消其定點資格，三年內不得重新確認為定點機構。
（二）服務質量考核。
1．服務質量考核按年進行，日常檢查與年終考核相結合。
2．考核滿分100分（具體評分標準見附件2）。
3．考核得分低于80分或排名列所有同類機構最后一名的給予警告，限期整改，整改無效或逾期不整改的，暫時取消其定點資格。
（三）有下列行為者，由市勞動保障行政部門通報批評，并且每例從全年綜合考核總評分中扣減10分，情節嚴重的直接取消定點資格。
1、診治記賬時不認真查驗《醫療證》，將非參保人員的治療費用記入醫療保險賬內。
2、將當事人的診療費用記入他人醫保賬內。
3、將應由個人自付的醫療費用計入醫療保險支付賬內。
4、非法換藥。
5、偽造病歷、分段計賬。
6、以醫謀私，損害參保人權益。
7、將對外承包或出租的分院、科室列入醫保定點醫療機構結算的、對外招聘的醫師未經甲方備案的。
8、利用各種手段非法獲得醫保基金。
第三條 根據定點機構全年綜合考核總評分，確定服務質量保證金的撥付及調劑金的分配。
（一）服務質量保證金
總評分90分以上（含90分），保證金全部撥付給定點醫療機構；
總評分90分以下、80分以上（含80分），保證金90%撥付給定點醫療機構，扣除10%；
總評分80分以下、70分以上（含70分），保證金70%撥付給定點醫療機構，扣除30%；
總評分70分以下、60分以上（含60分），保證金50%撥付給定點醫療機構，扣除50%,給予警告；
總評分60分以下，扣除保證金，取消其定點資格，三年內不得重新確認為定點機構。
（二）調劑金
全年綜合考核總評分在80分以上（含80分）的定點機構，可以獲得調劑；總評分在80分以下的，不予調劑。
調劑標準為：
獲調劑金額=（各獲得調劑機構當年實際結算費用÷所有獲得調劑機構實際結算總費用）×總評分/100×當年度費用決算調劑金
調劑金于每年10月31日前發給獲調劑的定點機構。調劑金結余部分轉下年繼續使用。
附件3：
費用結算計算公式


一、 計算按月預付額
月預付額=全年預算總額×95%÷12個月
二、 年終結算
（一）計算全年實際使用醫保基金總額、門診均次個人支付額、住院均次個人支付額。
實際使用的醫保基金總額＝個人賬戶支出＋基本統籌支出＋大額統籌支出
門診均次個人支付額＝（起付標準＋個人先支付＋基本個人支付比例＋大額個人支付比例＋個人自付＋自費）÷門診人次
住院均次個人支付額＝（起付標準＋個人先支付＋基本個人支付比例＋大額個人支付比例＋個人自付＋自費）÷住院人次
（二）計算應結算費用。
1．一級定點醫療機構
實際使用醫保基金超過預算額的：應結算費用＝預算額
實際使用醫保基金未超過預算額的：應結算費用＝實際使用的醫保基金
2．二級以上定點醫療機構、定點零售藥店
（1）實際使用醫保基金未超過預算額的：
定點醫療機構全年結算費用=實際使用的醫保基金+（預算額-實際使用醫保基金）×30%
定點藥店全年結算費用=實際使用的醫保基金+（預算額-實際使用醫保基金）×10%
（2）實際使用醫保基金超過預算額的：
第一步：確定有效增加工作量。
實際人次人數比=實際就診人次÷就診人數
實際人次人數比≤人次人數比指標為同步增長，有效增加工作量=實際工作量-工作量指標
實際人次人數比 > 人次人數比指標為不同步增長，有效增加工作量=實際就診人數×人次人數比指標-工作量指標
第二步：確定應結算費用。
① 實際人次人數比不超過人次人數比指標的：
實際均次費用≤均次費用上限指標時，應結算費用=預算額+有效增加工作量×（均次費用標準-實際均次個人支付費用）×增撥比例（醫院80%，藥店95%）
實際均次費用 > 均次費用上限指標時，應結算費用=預算額+有效增加工作量×（均次費用標準-實際均次個人支付費用）×增撥比例（醫院40%，藥店60%）
② 實際人次人數比超過人次人數比指標的：
均次費用下限指標≤實際均次費用≤均次費用上限指標時，應結算費用=預算額+有效增加工作量×（均次費用標準-實際均次個人支付費用）×增撥比例（醫院60%，藥店80%）
實際均次費用 > 均次費用上限指標時，應結算費用=預算額+有效增加工作量×（均次費用標準-實際均次個人支付費用）×增撥比例（醫院20%，藥店40%）
實際均次費用 < 均次費用下限指標時，應結算費用=預算額
（三）計算違規扣減額。
每月對門診處方和住院病歷進行審核時，違規扣減額=每月違規金額×待定倍數（1至3倍）
全年均次費用高于指標上限時，違規扣減額=（實際均次費用-均次費用上限指標）×實際就診人次
全年均次費用低于指標下限時，違規扣減額=（均次費用指標下限-實際均次費用）×實際就診人次
（四）計算年終應撥付費用。
應撥付費用=應結算費用-違規扣減額-每月已預付額
醫療保險服務質量管理指標考評評分標準.doc