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第一章
總 則
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第一條
為建立和完善市直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療保障制度，根據(jù)《廣東省國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》（粵府辦［1999］104號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見的通知》（粵府辦［2000］108號(hào)）、《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（江府［2000］21號(hào)，下稱《試行辦法》）和《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（江府［2000］22號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合市直的實(shí)際情況，特制定本辦法。
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第二條
本辦法適用于江門市直財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（下稱單位）及其所屬的國(guó)家公務(wù)員和退休人員（下稱被保險(xiǎn)人）。
非財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員和退休人員可參照本辦法按“自籌資金，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”的原則執(zhí)行。
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第三條
本辦法建立的醫(yī)療保障水平，原則是要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，保證國(guó)家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不下降，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力增強(qiáng)而逐步提高。
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第二章
基金籌集和管理
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第四條
按本辦法建立的國(guó)家公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（下稱基金），是以“財(cái)政統(tǒng)籌、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，由市財(cái)政局根據(jù)當(dāng)年基金收支情況，統(tǒng)籌安排與使用基金積累（包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助積累）相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)當(dāng)年基金收支平衡。
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第五條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含退休人員過渡性醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)，下稱醫(yī)保費(fèi)）由單位和被保險(xiǎn)人統(tǒng)一按下列標(biāo)準(zhǔn)共同繳納。
一、單位繳納醫(yī)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：在職人員按上月工資總額（下稱繳費(fèi)工資）的6.5%繳納；退休人員按上月退休費(fèi)總額（下稱繳費(fèi)工資）的6.5%繳納過渡性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
二、被保險(xiǎn)人醫(yī)保費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：在職人員按本人上月工資總額的2%繳納；退休人員個(gè)人不需繳納醫(yī)保費(fèi)。
三、過渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)繳費(fèi)年限按《實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第六條
市直財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職人員月工資總額和退休人員月退休費(fèi)總額構(gòu)成的繳費(fèi)工資由市人事局、市財(cái)政局和市勞動(dòng)保障局共同核定。
繳費(fèi)工資總額低于市區(qū)（蓬江區(qū)、江海區(qū)范圍，下同）同期職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資下限的，按繳費(fèi)工資下限繳納。繳費(fèi)工資超過市區(qū)上年度職工人均工資收入300％的，按個(gè)人工資總額繳納。
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第七條
非財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的機(jī)關(guān)事業(yè)單位（含在職、退休人員）按本辦法參保的繳費(fèi)辦法：
在職人員繳費(fèi)工資按本人月工資收入總額申報(bào)，退休人員繳費(fèi)工資按本人上月退休費(fèi)總額申報(bào)。
繳費(fèi)工資下限：均以市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（下稱市社保局）核定市直公務(wù)員上年度（每年5月至次年的4月）月人均實(shí)際支出費(fèi)用（含住院、特定病種門診、個(gè)人帳戶劃入資金）總額為依據(jù)確定。
繳費(fèi)工資低于市社保局核定繳費(fèi)工資下限的，按市社保局核定繳費(fèi)工資下限執(zhí)行；若市社保局核定繳費(fèi)工資低于市直財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資人員上年度月人均繳費(fèi)工資總額的，按市財(cái)政局、市人事局和市勞動(dòng)保障局共同確認(rèn)的繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。
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第八條
醫(yī)保費(fèi)統(tǒng)一由市地方稅務(wù)局（下稱市地稅局）全責(zé)征收。市地稅局每月20日前將征收的醫(yī)保費(fèi)按規(guī)定劃入市財(cái)政局在廣東發(fā)展銀行江門分行（下稱市廣發(fā)行）開設(shè)的“國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政專戶（下稱財(cái)政專戶）”。
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第九條
市社保局在市廣發(fā)行開設(shè)“國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出專戶”，用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算。
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第十條
單位和被保險(xiǎn)人按規(guī)定時(shí)間繳交醫(yī)保費(fèi)后，被保險(xiǎn)人于繳費(fèi)次月的15日（含15日，下同）起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
本辦法實(shí)施以后按本辦法規(guī)定參加國(guó)家公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須一次性預(yù)繳一個(gè)月的醫(yī)保費(fèi)后，被保險(xiǎn)人從繳費(fèi)的次月15日起才可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
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第十一條
醫(yī)保費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)可視市直經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用開支情況進(jìn)行調(diào)整，具體由市勞動(dòng)保障局、市財(cái)政局和市人事局研究確定并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
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第十二條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按原經(jīng)費(fèi)來源渠道解決。
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第三章
基金和個(gè)人帳戶
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第十三條
基金和個(gè)人帳戶的建立
一、基金主要由單位繳納醫(yī)保費(fèi)的一部分、基金存入銀行的利息收入、收取的滯納金、原市直國(guó)家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)所積累的結(jié)余基金、各方面資助和其他合法收入所構(gòu)成，基金由財(cái)政專戶管理。
二、個(gè)人帳戶主要由被保險(xiǎn)人個(gè)人繳費(fèi)的全部、基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶的部分和本帳戶的利息收入所構(gòu)成。
個(gè)人帳戶資金統(tǒng)一按被保險(xiǎn)人年齡段每月從基金中劃入，由被保險(xiǎn)人管理和使用，若當(dāng)年收取的基金不足以支付的，由市財(cái)政統(tǒng)籌安排與使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)積累來解決。
被保險(xiǎn)人年齡段按滿周歲的次月起計(jì)算。
基金劃入被保險(xiǎn)人個(gè)人帳戶金額按如下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
（一）35周歲以下（含35周歲）為本人繳費(fèi)工資的2%；
（二）35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費(fèi)工資的2.5%；
（三）45周歲以上至退休年齡為本人繳費(fèi)工資的3%；
（四）退休后為本人繳費(fèi)工資的5%。
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第十四條
基金主要用于支付被保險(xiǎn)人患病治療按規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例以后住院醫(yī)療費(fèi)用，記入基金帳戶的醫(yī)保費(fèi)不作轉(zhuǎn)移和退還。
個(gè)人帳戶資金主要用于被保險(xiǎn)人本人患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付個(gè)人應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也可以用于被保險(xiǎn)人個(gè)人在定點(diǎn)藥店購藥。
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第十五條
個(gè)人帳戶資金的利息按銀行規(guī)定的城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)算，為被保險(xiǎn)人個(gè)人所有。個(gè)人帳戶資金余額可以按國(guó)家法律規(guī)定繼承，如無繼承人的，轉(zhuǎn)入基金。
個(gè)人帳戶統(tǒng)一按市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定管理和使用。
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第四章
醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
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第十六條
被保險(xiǎn)人按本辦法參保后，統(tǒng)一由市社保局根據(jù)在基金承受能力范圍內(nèi)，并按市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定為被保險(xiǎn)人組織參加市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和享受相應(yīng)的醫(yī)療報(bào)銷待遇。
被保險(xiǎn)人患病住院和特定病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷仍按照原先基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的范圍和順序的辦法進(jìn)行報(bào)銷。
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按《關(guān)于印發(fā)江門市直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的通知》（江府辦［2006］15號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第十七條
住院醫(yī)療待遇
在職被保險(xiǎn)人因患病住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（起付線以上，年度最高支付限額以下）按如下辦法分段報(bào)銷：
一、起付線以上至上年度（市統(tǒng)計(jì)局公布，下同）市區(qū)職工年平均工資75%（含75%）的部分，由基金報(bào)銷70％，個(gè)人自付30%；
二、范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為上年度市區(qū)職工年平均工資75%至150%（含150%）的部分，由基金報(bào)銷75％，個(gè)人自付25%；
三、范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為上年度市區(qū)職工年平均工資150%至230%（含230%）的部分，由基金報(bào)銷80％，個(gè)人自付20%；
四、范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為上年度市區(qū)職工年平均工資230%至300%（含300%）的部分，由基金報(bào)銷85％，個(gè)人自付15%；
五、范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為上年度市區(qū)職工年平均工資300%至400%（含400%）的部分，由基金報(bào)銷90％，個(gè)人自付10%。
退休人員個(gè)人自付比例為在職職工的80％。
被保險(xiǎn)人當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過最高限額的部分通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等辦法解決。
上述報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本辦法執(zhí)行情況，由市社保局會(huì)同市財(cái)政局提出調(diào)整意見報(bào)市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
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第十八條
被保險(xiǎn)人在住院治療終結(jié)，可以出院仍不出院者，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組（沒有醫(yī)療技術(shù)鑒定小組的可由醫(yī)務(wù)科）鑒定，確認(rèn)治療終結(jié)成立，則其住院醫(yī)療費(fèi)用自終結(jié)之日起由個(gè)人自理。
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第十九條
被保險(xiǎn)人接受基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用由個(gè)人支付。
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第二十條
被保險(xiǎn)人到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按下列辦法處理：
一、國(guó)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)報(bào)市社保局備案后，發(fā)生的費(fèi)用先由個(gè)人墊付，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治的病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類、檢查診斷報(bào)告、收費(fèi)清單、收款收據(jù)等資料到市社保局按市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的享受范圍和標(biāo)準(zhǔn)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。
二、境外（含港、澳、臺(tái)地區(qū)）期間患病治療所發(fā)生的費(fèi)用基金不予支付。
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第五章
醫(yī)保費(fèi)結(jié)算
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第二十一條
門診治療費(fèi)用結(jié)算辦法。
一般疾病門診或購藥時(shí)統(tǒng)一采用江門市社會(huì)保障卡（現(xiàn)暫用《廣發(fā)智能IC卡》，下稱IC卡）儲(chǔ)存額或現(xiàn)金支付方式，由被保險(xiǎn)人每次門診治療或購藥時(shí)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。IC卡由個(gè)人自行管理和使用，IC卡的申領(lǐng)和發(fā)放按現(xiàn)行辦法辦理。
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第二十二條
住院治療費(fèi)用結(jié)算辦法。
一、辦理住院登記手續(xù)。
被保險(xiǎn)人患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在住院之日起24小時(shí)內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)處（或登記處）出示IC卡和身份證辦理住院登記手續(xù)。
二、辦理出院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。
被保險(xiǎn)人出院時(shí)，先向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)處出示IC卡和身份證，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取被保險(xiǎn)人個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用后，其余的醫(yī)療費(fèi)用再與市社保局按規(guī)定辦法結(jié)算。
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第二十三條
屬于下列情況的，需先由個(gè)人現(xiàn)金支付后，按本辦法第二十條規(guī)定須攜帶的有關(guān)資料，到市社保局按規(guī)定辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。
一、被保險(xiǎn)人在住院之日起24小時(shí)內(nèi)未向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示IC卡和身份證辦理住院登記的；
二、被保險(xiǎn)人在沒有建立醫(yī)療保險(xiǎn)電子結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的；
三、被保險(xiǎn)人在國(guó)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的。
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第六章
醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督
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第二十四條
本辦法由市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)組織實(shí)施，市財(cái)政、地稅、組織、人事、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門應(yīng)積極配合實(shí)施本辦法。
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第二十五條
建立健全基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受上級(jí)部門和市審計(jì)部門對(duì)基金和本辦法實(shí)施情況的檢查監(jiān)督。
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第二十六條
與本辦法相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度；市社保局的管理職能；單位參保辦法和手續(xù)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理；醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；基金不負(fù)責(zé)支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍；醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法；違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理的處罰制度和辦法等，以及在本辦法中沒有明確的，統(tǒng)一按市《試行辦法》和《實(shí)施細(xì)則》及現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第二十七條
被保險(xiǎn)人有下列行為之一的，市社保局有權(quán)追回所發(fā)生的費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，除追回費(fèi)用外，暫停其享受醫(yī)保待遇1至6個(gè)月的處罰：
一、將本人的IC卡或《專用證》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)；
二、私自偽造涂改處方、明細(xì)清單、單據(jù)及有關(guān)的憑證等；
三、其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
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第二十八條
單位和被保險(xiǎn)人每月必須按規(guī)定期限繳納醫(yī)保費(fèi)。凡逾期不繳納醫(yī)保費(fèi)的，按欠繳醫(yī)保費(fèi)處理，社保局應(yīng)從欠繳之月起暫停被保險(xiǎn)人的醫(yī)保待遇，并由市地稅局按規(guī)定加收滯納金。
單位和被保險(xiǎn)人補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金后，被保險(xiǎn)人在其欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和應(yīng)劃入而未劃入個(gè)人帳戶的資金，則由被保險(xiǎn)人持地稅征繳醫(yī)保費(fèi)資料和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有關(guān)的憑證到市社保局，并經(jīng)確認(rèn)其補(bǔ)繳金額財(cái)務(wù)到帳后，才能辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。
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第二十九條
被保險(xiǎn)人按本辦法參保后，因工作需要其工資關(guān)系調(diào)到非按本辦法執(zhí)行的市區(qū)單位工作，或被保險(xiǎn)人從市區(qū)其他單位調(diào)入按本辦法參保的單位工作時(shí)，已參加市區(qū)和按本辦法參保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)時(shí)間可累積計(jì)算。
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第七章
附 則
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第三十條
實(shí)施本辦法后，副廳級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)（含已退休的人員）、離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人以及不按本辦法執(zhí)行的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原渠道和原辦法解決。
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第三十一條
本辦法實(shí)施后，如國(guó)家、省、市有新規(guī)定，本辦法可相應(yīng)作出調(diào)整。
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第三十二條
本辦法由市勞動(dòng)保障局、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。
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第三十三條
本辦法自2006年4月1日起實(shí)施。
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