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為了保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《陜西省人民政府貫徹國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導意見的實施意見》（陜政發(fā)〔2007〕34號）等有關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
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一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目標和原則
（一）全面貫徹落實中省關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作指導意見精神，建立合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制。2008年底前在5至8個縣（市、區(qū)）啟動試點，參保率達到應參保居民的50%，2009年底前在全市范圍內啟動試點，參保率達到應參保居民的70%，2010年底前達到應保盡保。
（二）籌資標準與經濟和社會發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應。堅持“低水平、廣覆蓋”，“以收定支、收支平衡、略有結余”和自愿參保，以家庭繳費為主，財政適當補助的原則。重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求，逐步建立門診特殊慢性病醫(yī)療，擴大受益覆蓋面，提高保障水平。
（三）鼓勵參保居民首診在社區(qū)，逐步建立雙向轉診制度，通過優(yōu)惠政策，引導參保居民小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)。
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。
（五）醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通三項制度改革協(xié)同推進、配套實施。
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二、統(tǒng)籌層次和參保范圍
（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全市統(tǒng)一政策和標準，實行市級統(tǒng)籌、分級管理、縣級經辦、逐步推進。
（七）參保范圍。本辦法適用于本市行政區(qū)域內的具有本市城鎮(zhèn)戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的下列人員：
1．中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）和其他未滿18周歲的少年兒童（包括長期隨父母在城市上學、生活,且父母有一方參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或養(yǎng)老保險的農民工子女）（以下簡稱少年兒童）；
2．年滿18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（以下簡稱非從業(yè)城鎮(zhèn)居民）。
大專院校學生醫(yī)療保險按中、省現(xiàn)行有關規(guī)定執(zhí)行。
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三、基本醫(yī)療保險基金
（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集標準
少年兒童按照每人每年100元的標準籌集，其中個人繳納20元。享受城市居民最低生活保障待遇（以下簡稱低保）和重度殘疾（持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》）的少年兒童，個人繳納10元。
城鎮(zhèn)非從業(yè)居民按照每人每年230元的標準籌集，其中個人繳納150元。享受低保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、重度殘疾的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》）及低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳納90元。
完全喪失勞動能力的重度殘疾人和“三無”（無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人）人員的個人繳費部分，由縣級財政全額給予補助。
有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金可在稅前列支。
（九）財政補助辦法和標準
財政對參保人員每人每年補助80元。其中：中央財政40元，省級財政28元，市級財政2元，縣級財政10元。
享受低保和重度殘疾（持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》）的少年兒童，財政再補助10元。其中：中央財政5元，省級財政3.5元，市級財政0.5元，縣級財政1元。
享受低保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、重度殘疾的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》）及低收入家庭60周歲以上的老年人，財政再補助60元，其中：中央財政30元，省級財政21元，市級財政1元，縣級財政8元。
（十）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費、財政補助資金、基本醫(yī)療保險基金的利息收入和依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它收入構成。
（十一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集標準，根據(jù)我市經濟發(fā)展和物價水平變化情況，按照收支平衡的原則，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門適時提出調整意見，報市政府批準后實施。
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四、參保程序與繳費辦法
（十二）城鎮(zhèn)居民可持戶口簿等相關資料，在繳費期內到戶籍所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作站（所）辦理參保手續(xù)。
（十三）屬本市城鎮(zhèn)集體戶籍的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校的學生），由所在學校負責參保登記及醫(yī)療保險費的收繳等工作，學校持集體戶口卡（常住人口登記表）、學籍證明等相關資料統(tǒng)一到所在縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構辦理參保手續(xù)。
（十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按年繳費。每年 10月1日至12月15日為繳費期，在規(guī)定繳費期內辦理參保手續(xù)并足額繳費的，從繳費的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費的，基本醫(yī)療保險待遇設置6個月等待期。
新生兒、完成撤村轉居的被征地農民和新轉入渭南市城鎮(zhèn)戶籍的各類新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可即時參保并繳納全年的醫(yī)療保險費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
（十五）未參保繳費、中斷繳費期間和等待期內不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（十六）參保人員已繳納次年醫(yī)療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持有關證明辦理退費手續(xù)。
（十七）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的就業(yè)年齡段內的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，就業(yè)后可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限須滿15年，辦理退休手續(xù)后不再繳納醫(yī)療保險費，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
（十八）已參加新型農村合作醫(yī)療的人員轉為城鎮(zhèn)居民后，須在新型農村合作醫(yī)療待遇終結后，根據(jù)自愿原則可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（十九）參保年度內被大專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保人員，繳納的醫(yī)療保險費不予退還，停止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。
（二十）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費財政補助資金由財政部門按年度直接劃撥到市醫(yī)療保險經辦機構城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。
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五、基本醫(yī)療保險待遇
（二十一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要保障住院醫(yī)療和門診大病、特殊慢性病醫(yī)療。
（二十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施標準參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。具體辦法由市勞動保障行政部門按照國家和省相關規(guī)定另行制定。
（二十三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用支出設置起付標準、最高支付限額和自付比例。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的運行，市勞動保障行政部門可根據(jù)實際情況適時調整。
1．起付標準: 社區(qū)衛(wèi)生服務機構150元；一級醫(yī)院300元;二級醫(yī)院400元;三級醫(yī)院550元；
2．年度累計最高支付限額（住院和門診特殊慢性病的總費用）：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民3萬元，少年兒童6萬元；
3．起付標準以上至最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在不同級別的定點醫(yī)療機構,按照以下比例支付:
（1）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民
社區(qū)衛(wèi)生服務機構，統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔30%；
一級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付60%，個人承擔40%；
二級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個人承擔50%；
三級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付40%，個人承擔60%；
（2）少年兒童統(tǒng)籌基金支付比例按城鎮(zhèn)非從業(yè)居民相應標準提高5%執(zhí)行。
（二十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再負擔，可以通過建立大額醫(yī)療互助基金、商業(yè)健康保險或醫(yī)療救助等方式解決。
（二十五）門診緊急搶救、門診大病（各類腫瘤的放化療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植后的抗排斥治療等）和部分特殊慢性病納入醫(yī)保基金支付范圍。具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
（二十六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付下列費用：
1．未經批準在非定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用；
2．自殺、自殘的（精神病除外）；
3．打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；
4．交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等；
5．因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；
6．屬于工傷保險或生育保險支付范圍的；
7．國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費用情形。
（二十七）因病情需要轉診、轉院或因探親等原因在異地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用基金納入支付范圍。具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。
（二十八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇標準，根據(jù)我市經濟發(fā)展和物價水平變化情況，按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動和社會保障行政部門適時進行調整。
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六、醫(yī)療服務管理
（二十九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機構和定點零售藥店實行定點管理。定點醫(yī)療機構和零售藥店的范圍及管理辦法，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行。
（三十）市勞動和社會保障行政部門要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入基本醫(yī)療保險定點范圍。
（三十一）市勞動和社會保障行政部門參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和零售藥店考核、獎懲和管理辦法，加強對定點醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療服務行為的監(jiān)管；醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構和零售藥店簽訂服務協(xié)議，明確各自的權利和義務；定點醫(yī)療機構要按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質醫(yī)療服務，并建立與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度相適應的內部管理制度。
（三十二）參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，可以先由個人墊付，出院后持相關資料到所屬經辦機構報銷；也可采取與定點醫(yī)療機構直接結算的方式，對其中屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)療機構結算；屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。具體辦法另行制定。
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七、管理和監(jiān)督
（三十三）各級人民政府要高度重視城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作，將其納入當?shù)卣繕巳蝿湛己梭w系；要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組，實行一把手負總責，分管領導具體負責，統(tǒng)籌安排、全面推進本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項工作。
（三十四）各級勞動保障行政部門具體負責組織實施本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作。
市勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，履行下列職責：
1．負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理工作；
2．指導督促各項城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的落實。
（三十五）縣級勞動和社會保障行政部門負責本縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理工作。
（三十六）各級醫(yī)療保險經辦機構具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務，分別履行下列職責：
1．市醫(yī)療保險經辦處是全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦的管理機構。監(jiān)督、檢查和指導各縣（市、區(qū)）經辦機構經辦業(yè)務工作。
2．縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構作為市醫(yī)療保險經辦機構的代辦機構，接受市醫(yī)療保險經辦處業(yè)務管理，行使本區(qū)域內城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的宣傳動員、參保資格審定、參保信息統(tǒng)計、基金征繳、預支基金管理及醫(yī)療保險費的支付等職能；負責組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)勞動保障工作站（所）開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相關業(yè)務。
3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)勞動保障工作站（所），在縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構的組織下，廣泛開展政策宣傳，及時掌握應參保人群動態(tài)，負責辦理轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民參保資格認定、登記、變更以及醫(yī)療保險繳費的初審手續(xù)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險IC卡的發(fā)放工作。
（三十七）有關部門要在各自職責范圍內，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作納入國民經濟和社會規(guī)劃；人事、編制部門要根據(jù)我市醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展需要，為市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險行政管理部門、經辦機構和社區(qū)勞動保障工作站配備工作人員；財政部門負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助政策和財務、會計的有關制度，落實工作經費和補助資金；衛(wèi)生部門負責加快城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，加強對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質價廉的醫(yī)療服務；民政部門負責做好城鎮(zhèn)特困居民的參保補助和醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)、教育部門做好殘疾人和在校學生的參保宣傳和動員工作；物價部門研究完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收費標準和藥品價格管理辦法；食品藥品監(jiān)督部門負責加強對社區(qū)醫(yī)療機構及定點醫(yī)療機構的藥品、醫(yī)療器械質量監(jiān)管，力爭做到對社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品的統(tǒng)一配送。
（三十八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，嚴格按照《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》有關規(guī)定執(zhí)行。專款專用，任何單位和個人不得侵占、挪用。
（三十九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理接受同級財政、社會保障基金監(jiān)督管理機構的監(jiān)督和審計部門的審計。
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八、附則
（四十）因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費，由政府統(tǒng)一安排解決。
（四十一）本辦法由渭南市勞動和社會保障行政部門負責組織實施。
（四十二）本辦法自2008年7月1日起施行。
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