第一條
(目的和依據(jù))
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2008]119號)，結(jié)合實際，制定本試行辦法。
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第二條
(適用對象)
凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)：
(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員;
(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);
(四)根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
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第三條
(管理部門)
市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣人力資源社會保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機構(gòu)”)具體負責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所具體實施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
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第四條
(登記繳費)
居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費，并經(jīng)3個月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個人繳費可以由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記繳費手續(xù)。
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第五條
(資金籌集)
居民醫(yī)保基金實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個人繳費以外資金，由市、區(qū)縣財政按照1：1比例分擔(dān)。
城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
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第六條
(籌資基數(shù)的確定)
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際適時調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關(guān)部門制訂，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
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第七條
(基金管理)
居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用，并按照規(guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。
居民醫(yī)保基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時，按照社保基金財務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補;需要市、區(qū)縣財政給予補貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
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第八條
(支付管理)
居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點醫(yī)療機構(gòu)管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
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第九條
(就醫(yī)管理)
參保人員持《社會保障卡》(或者醫(yī)療保險卡)、《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關(guān)部門另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診就醫(yī);因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
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第十條
(醫(yī)療保險憑證)
參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險憑證。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療保險憑證進行核驗。
任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。
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第十一條
(參保人員門診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診急診的，支付65%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付55%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付50%。
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第十二條
(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)50元，二級醫(yī)療機構(gòu)100元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付85%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付75%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付65%，在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付55%。
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第十三條
(醫(yī)保待遇的調(diào)整)
居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際適時調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關(guān)部門制訂，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
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第十四條
(不予支付的情形)
根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
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第十五條
(醫(yī)療費用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定申請報銷。
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第十六條
(醫(yī)療費用的結(jié)算方式)
市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
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第十七條
(個人繳費補助)
有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。
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第十八條
(不予重復(fù)的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
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第十九條
(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險)
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關(guān)部門另行規(guī)定。
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第二十條
(幫扶補助)
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補貼。
上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會會同有關(guān)部門另行制定。
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第二十一條
(特殊對象定義)
本辦法所稱的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。
本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補助的人員。
本辦法所稱的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員。
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第二十二條
(施行日期)
本試行辦法自印發(fā)之日起施行。2007年12月8日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》(滬府發(fā)[2007]44號)同時廢止。
本試行辦法有效期為兩年。
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