標(biāo)題：	浙江省企業(yè)職工工傷認(rèn)定表(書)           浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳    浙江省
內(nèi)容：	填報(bào)時(shí)間：年月日填報(bào)(經(jīng)辦)人：電話： 姓名 性別 工傷��時(shí)間 工傷�さ攸c(diǎn) 工傷受�だ砭幪�(hào) 社會(huì)保障號(hào) 本人��(繳費(fèi))�すべY護(hù)理等級(jí) 傷殘等級(jí)　單位全稱 開戶行　編碼 帳號(hào) 項(xiàng)目 申報(bào)待遇(費(fèi)用) 核定待遇(費(fèi)用) 單據(jù) 金額 單據(jù) 金額 康復(fù)器具費(fèi) 一次性=傷殘補(bǔ)助金[]按本人(繳費(fèi))工資個(gè)月的 標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)， 計(jì)： 易地安家費(fèi) 按全省職工平均工資6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)， 計(jì)： 喪葬補(bǔ)助金 按全省職工平均工資6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)， 計(jì)： 工亡補(bǔ)助金 按全省職工平均工資個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)， ： 護(hù)理費(fèi) 按全省職工平均工資%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)， 計(jì)：每月元，從 年月日起。 定期傷殘��撫恤金 按本人(繳費(fèi))工資%(養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)，計(jì)：每月 元，從年月日起。 供養(yǎng)直系親屬��撫恤金地待遇核定 按全省職工平均工資的 %標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)，計(jì)：每月元從 年 月 日起%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)，計(jì)：每 月元從 年 月 日起%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)，計(jì)：每月元從 年 月 日起 待遇(費(fèi)用)結(jié)算�ふf明本次結(jié)算一次性待遇(費(fèi)用)：定期待遇(費(fèi)用)：合計(jì)￥元 單位意見 (章)年月日省社保核定意見 經(jīng)辦：審核：批準(zhǔn)：�� 年月日年月日年月日�� 注：本表一式三份，單位存一份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存二份。
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